药化案例

第二 章 中枢神经系统药物

案例2-1 医师向你提出咨询。咨询的病例是：一个严重的车祸的受伤者赵某，转院到你所在的医院，从发生车祸到现在，原医院对赵某使用吗啡镇痛，已有4个多月。赵某的主治医生考虑到长期使用吗啡，可能导致药物的依赖性，并想到他曾在文献上见过，有关生产厂家推出的较少药物的成瘾性的新镇痛药的报导。医师想改换镇痛药物，并希望得到药剂师的帮助。

CH 3O

N

O

吗啡 可待因 哌替啶 喷他佐辛

1、在本案例中，上面每一个药物对阿片受体的作用如何？

答：吗啡作用于阿片受体，产生镇痛、镇咳、镇静的作用。可待因为镇痛药和镇咳药，适用于中度疼痛。哌替啶为典型的阿片μ受体激动剂，镇痛活性为吗啡的1/10，但成瘾性亦弱，不良反应较少。喷他佐辛为阿片受体部分激动剂，作用于k 型受体，大剂量是有轻度拮抗吗啡的作用，临床上主要用于镇痛，镇痛效力为吗啡的1/3，为哌替啶的3倍。 2、什么是你的治疗目标？

答：镇痛，同时降低药物的成瘾性。

3、如果可能，你推荐给患者采用什么药物？

答：给患者推荐喷他作佐辛这种镇痛药物。其镇痛效力高，不良反应小，成瘾性小。能达到以上治疗目标。

案例2-2 王某是一个药物化学教师。因她花了两周的学时讲授胆碱激动剂，但在测验中间有许多学生仍不能画出胆碱的结构式。使她自责，焦虑而精神病发作，被人送进了你所在的医院急诊室。王某多年试图在4个学分的学时中，教会学生她所知道的全部的药物化学的基础知识，导致她持久的心动过速，她的病历记录显示：她具有色素分散综合症（易患青光眼的体质）。作为药剂师的你被咨询，请提出对这教师的开始治疗方案，并从下列多个吩噻嗪类（或相关的）结构中选择。

S N

CF 3N H H

Cl

S

N

O

N N OH H

H

-

O O

O

-O S

N

N

N

S O O

1 2 3

1、开始治疗时，你选择上述三个药物中的哪一个。用你的药物的化学知识说明理由。

答：开始治疗时，希望能较快地控制症状。可选择第三个药物，替沃噻吨。替沃噻吨属硫杂蒽类，因10位氮原子被碳原子取代，是上述三个药物中极性最小的药物，易于穿过血脑屏障，可迅速起作用，缓解病人的狂躁症状。替沃噻吨的侧链有双键，药用的顺式体能与多巴胺分子部分重叠；吩噻嗪类的侧链为单键，可自由旋转，仅在合适的构象起作用。故硫杂蒽类的作用较吩噻嗪类强。药物1,2均属吩噻嗪类，分别为氟奋乃静和三氟拉嗪。吩噻嗪类的药物，以氯丙嗪研究较多。氯丙嗪类药物可能有抗胆碱能药物的一些作用，如使眼内压升高，青光眼患者禁用。 2、该教师素好争辩，在她治疗时候常不与医生配合。在后期治疗中，你如何选择用药？

答：可以选择一些长效的抗精神病药物，它们大都是一些酯类的前药，在肌肉注射后，逐步分解成原药发挥作用。如氟哌噻吨的葵酸酯。可2-3周注一次。

案例 2-3 李某，28 岁的一个单身母亲，是一个私立小学的交通车司机。她因近6个月越来越恶化的抑郁症去看医生。病历表明她常用地匹福林（dipivefrine ）滴眼（治疗青光眼）和苯海拉明（防过敏），她的血压有点偏高，但并未进行抗高血压的治疗。现有下面4个抗抑郁的药物，请你为病人选择。

O

N CF 3

H

NH NH 3

2

SO 4-2N

N H 2

Cl

抗抑郁药1 抗抑郁药2 抗抑郁药3

O

O

NH

OH

O

O

N N H

H

Cl

O

NH

Cl

抗抑郁药4 地匹福林 苯海拉明

1、在该病例中，其工作和病史中有些什么因素在用药时不应忽视？

答：病人是汽车司机，注意力高度集中。即所用药物不应有嗜睡的副作用；病人现使用拟肾上腺素的地匹福林和抗组胺药苯海拉明，需避免药物的相互作用，此外还应注意病人的血压。 2、上述药物中，每一个抗抑郁药的作用机制是什么？

答：抗抑郁药1是地昔帕明，是去甲肾上腺素重摄取抑制剂；抗抑郁药2是氟西汀，是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；抗抑郁药3是苯乙肼，其作用机制是抑制单胺氧化酶；抗抑郁药4是阿米替林，是去甲肾上腺素重摄取抑制剂。 3、你选择推荐哪一个药物，为什么？

答：氟西汀。为选择性地抑制中枢神经系统5-HT 的再摄取，延长和增加5-HT 的作用，从而产生抗抑郁作用。本品不影响胆碱受体，组胺受体或a 肾上腺素受体功能。本品的副作用较轻，适用于大多数抑郁患者。 4、说说你不推荐的药物和理由？

答：①地昔帕明，它是丙咪嗪脱甲基的代谢产物，是三环去甲肾上腺素摄取抑制剂。因患者使用肾上腺素的衍生物地匹福林治疗青光眼，地匹福林是肾上腺素的前药，选用此药有可能干扰地匹福林的作用，减少地匹福林代谢的速度，倒置药物的相互作用，故不宜选用。此外该药也可能有嗜睡的不良反应。②苯乙肼，它属单胺氧化酶抑制剂。单胺氧化酶抑制剂因对肝脏和心血管系统毒副作用严重，大多数已被淘汰。苯乙肼为该类药物中保留下来的毒副作用较小的品种，但不是一线药物，在本病例中，使用单胺氧化酶抑制剂可能会对拟肾上腺素的地匹福林的代谢有影响，故不适宜。③阿米替林，其情况与地昔帕明类似。

案例 2-4 李×，男性（50岁），中学高级教师，近日来应聘到一个远离自己家庭和朋友的城市的高级中学，教授毕业班的语文。他每天清晨就要上课，其余时间要进行辅导和批改作业。由于开始新的工作，使他每晚上不能入睡，每晚上望着天花板，一遍又一遍地想到明天的讲稿。他还叙述，一旦睡着后，就可以睡到天亮。李×的身体并无其它疾病，医生诊断为因工作环境改变而导致的失眠，并向药师咨询选用下列的药物之一进行治疗。

N N

Cl

O

F N N N

Cl

O OH

N N Cl

S

F CF 3

N N

Cl

F N N

1

2

3

4

1、明确药师应帮助病人的治疗问题。

答：病人要治疗的问题是由于工作环境的改变而带来的不适应，因为紧张而导致的失眠。 2、确定为达到治疗目的，病人的特殊病情和优先解决的问题。

答：目的是为了让李老师适应环境，尽快能够抛掉失眠，主要是要解决李老师的失眠的问题。 3、对病例中提供的药物选择，进行构效关系的分析。