腹部手术时胃肠道损伤的防治

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(2003-05-07收稿)

文章编号:1005-2208(2003)08-0463-02

腹部手术时胃肠道损伤的防治

任建安　黎介寿

中图分类号:R6 文献标识码:A

作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)

无论是急诊还是择期腹部手术,外科医生在手术野附近或更远处损伤胃肠道的情况还是时有发生的。对误伤的胃肠道处理不满意,直接的后果就是肠外瘘和继之的出血、感染与营养不良等严重并发症的发生,如诊断处理不及时还可导致病人死亡[1]。此类损伤有其共性,即施行某一特定手术总是容易损伤胃肠道的某一特定部分,稍加注意即可避免。万一损伤,只要正确处理,亦不会有严重后果。

1　常见误伤类型

1.1　再次剖腹手术时的误伤

再次剖腹手术所致的肠损伤是最常见的误损伤。腹部外科手术以后,一般的规律是其切口下总有粘连的肠管。常见的误伤是沿原腹部切口瘢痕一刀下去,就损伤了切口下的肠管。最常见的损伤部位是小肠,也可以是横结肠和胃。手术一开始就破坏了整个手术的情绪,打乱了手术进程。

所以再次手术应避免经原切口瘢痕进腹。如需经原切

口进腹,也应在原切口瘢痕的上方或下方即距原瘢痕一定

距离切皮入腹。入腹后,分离出原切口下粘连的肠管后再将新切口向上下或左右延长。一旦损伤肠管,亦不应急于处理。而是对损伤肠管缝线做一标记。待整个手术野有一眉目后,再做统筹处理,或切除吻合或缝合修补。

1.2　阑尾切除术时的损伤

阑尾切除虽是小手术,但出现误损伤的也不少。在阑尾炎症较重,伴有局限性腹膜炎,周围肠管炎症水肿较重时,较易损伤末端回肠、盲肠,甚至是乙状结肠。暴露良好,如采用右下腹探查切口,多可防止这类误损伤。如采用右下腹麦氏切口,探查回肠后,将回肠放回腹腔时,要避免另外一种误损伤,即回肠扭转。

有一种情况不能算作误伤,但会被误认为误伤,这就是节段性肠炎(克罗恩病)。有时回肠克罗恩病,特别是在合并有慢性穿孔时,可表现为右下腹痛。如术中发现阑尾炎症与症状不符,应适当探查腹腔,尤其是回肠末端。

1.3　胆道手术中常见的误伤

十二指肠损伤是胆囊切除术最常见的误损伤。因胆囊与十二指肠邻近,既往有急性胆囊炎发作的病人,胆囊多与十二指肠球部相粘连。分离粘连时极可能损伤十二指肠,有时损伤了十二指肠还不知道。急性胆囊炎进行手术时,胆囊周围脏器炎症水肿较剧,更易损伤十二指肠。在进行

腹腔镜胆囊切除术,如胆囊与十二指肠有粘连,也会发生十二指肠的损伤。此时,应行剖腹手术,对损伤的十二指肠进行修补。

十二指肠降部或十二指肠降部与水平部交界处的外伤是胆总管探查术常见的误损伤。主要原因往往是胆总管下端狭窄,在使用胆道探子进行探查时,用力过猛,胆道探子凭着惯性在通过胆总管下端时伤及对面的十二指肠。这种损伤往往不易为术者查觉,成为胆道手术后十二指肠外瘘的另一原因[2]。

1.4　右半结肠切除合并的十二指肠损伤

在治疗肠外瘘的过程中,我们发现有些十二指肠瘘的病人是由于进行右半结肠切除时误损伤十二指肠所致。多与肿瘤侵犯十二指肠或过分剥离有关。

1.5　肠梗阻手术所致的肠损伤

临床上,大多数的小肠瘘病人是因为肠梗阻手术时损伤小肠所致。肠梗阻的类型有二,一是手术后早期非感染性炎性肠梗阻,另一原因是粘连性肠梗阻。

在一些腹腔大手术后,由于分离较为广泛或先前有感染炎症因素,术后会发生肠梗阻。术后感染等病因虽然解除了,但由于肠管炎症水肿。病人的肠道运动功能会迟迟不能恢复。这就是术后早期炎性肠梗阻,出现这种情况,通过非手术疗法就能治愈[3]。如此时急于再次剖腹手术,强行剥离粘连的肠管,会损伤多处肠管。由于肠管炎症水肿,修补缝合很难满意,术后极易发生肠外瘘。

因粘连性肠梗阻手术的病人,肠管的误伤一是由再次进腹造成,二是术中分离粘连时造成。后者预防的唯一办