腹部手术时胃肠道损伤的防治

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(2003-05-07收稿)
文章编号:1005-2208(2003)08-0463-02
腹部手术时胃肠道损伤的防治
任建安　黎介寿
中图分类号:R6 文献标识码:A
作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)
无论是急诊还是择期腹部手术,外科医生在手术野附近或更远处损伤胃肠道的情况还是时有发生的。

对误伤的胃肠道处理不满意,直接的后果就是肠外瘘和继之的出血、感染与营养不良等严重并发症的发生,如诊断处理不及时还可导致病人死亡[1]。

此类损伤有其共性,即施行某一特定手术总是容易损伤胃肠道的某一特定部分,稍加注意即可避免。

万一损伤,只要正确处理,亦不会有严重后果。

1　常见误伤类型
1.1　再次剖腹手术时的误伤
再次剖腹手术所致的肠损伤是最常见的误损伤。

腹部外科手术以后,一般的规律是其切口下总有粘连的肠管。

常见的误伤是沿原腹部切口瘢痕一刀下去,就损伤了切口下的肠管。

最常见的损伤部位是小肠,也可以是横结肠和胃。

手术一开始就破坏了整个手术的情绪,打乱了手术进程。

所以再次手术应避免经原切口瘢痕进腹。

如需经原切
口进腹,也应在原切口瘢痕的上方或下方即距原瘢痕一定
距离切皮入腹。

入腹后,分离出原切口下粘连的肠管后再将新切口向上下或左右延长。

一旦损伤肠管,亦不应急于处理。

而是对损伤肠管缝线做一标记。

待整个手术野有一眉目后,再做统筹处理,或切除吻合或缝合修补。

1.2　阑尾切除术时的损伤
阑尾切除虽是小手术,但出现误损伤的也不少。

在阑尾炎症较重,伴有局限性腹膜炎,周围肠管炎症水肿较重时,较易损伤末端回肠、盲肠,甚至是乙状结肠。

暴露良好,如采用右下腹探查切口,多可防止这类误损伤。

如采用右下腹麦氏切口,探查回肠后,将回肠放回腹腔时,要避免另外一种误损伤,即回肠扭转。

有一种情况不能算作误伤,但会被误认为误伤,这就是节段性肠炎(克罗恩病)。

有时回肠克罗恩病,特别是在合并有慢性穿孔时,可表现为右下腹痛。

如术中发现阑尾炎症与症状不符,应适当探查腹腔,尤其是回肠末端。

1.3　胆道手术中常见的误伤
十二指肠损伤是胆囊切除术最常见的误损伤。

因胆囊与十二指肠邻近,既往有急性胆囊炎发作的病人,胆囊多与十二指肠球部相粘连。

分离粘连时极可能损伤十二指肠,有时损伤了十二指肠还不知道。

急性胆囊炎进行手术时,胆囊周围脏器炎症水肿较剧,更易损伤十二指肠。

在进行
腹腔镜胆囊切除术,如胆囊与十二指肠有粘连,也会发生十二指肠的损伤。

此时,应行剖腹手术,对损伤的十二指肠进行修补。

十二指肠降部或十二指肠降部与水平部交界处的外伤是胆总管探查术常见的误损伤。

主要原因往往是胆总管下端狭窄,在使用胆道探子进行探查时,用力过猛,胆道探子凭着惯性在通过胆总管下端时伤及对面的十二指肠。

这种损伤往往不易为术者查觉,成为胆道手术后十二指肠外瘘的另一原因[2]。

1.4　右半结肠切除合并的十二指肠损伤
在治疗肠外瘘的过程中,我们发现有些十二指肠瘘的病人是由于进行右半结肠切除时误损伤十二指肠所致。

多与肿瘤侵犯十二指肠或过分剥离有关。

1.5　肠梗阻手术所致的肠损伤
临床上,大多数的小肠瘘病人是因为肠梗阻手术时损伤小肠所致。

肠梗阻的类型有二,一是手术后早期非感染性炎性肠梗阻,另一原因是粘连性肠梗阻。

在一些腹腔大手术后,由于分离较为广泛或先前有感染炎症因素,术后会发生肠梗阻。

术后感染等病因虽然解除了,但由于肠管炎症水肿。

病人的肠道运动功能会迟迟不能恢复。

这就是术后早期炎性肠梗阻,出现这种情况,通过非手术疗法就能治愈[3]。

如此时急于再次剖腹手术,强行剥离粘连的肠管,会损伤多处肠管。

由于肠管炎症水肿,修补缝合很难满意,术后极易发生肠外瘘。

因粘连性肠梗阻手术的病人,肠管的误伤一是由再次进腹造成,二是术中分离粘连时造成。

后者预防的唯一办
法就是对肠粘连进行耐心细致的分离,不可粗心急躁。

对损伤的肠管要及时使用细针细线缝合作标记,对即使是浆膜层的损伤也要通过间断浆肌层缝合进行修补[4]。

2　术中处理
胃肠道误伤处理的共同特点是,由于可能是电刀(钩)损伤或不规则剪切伤,误伤部位有一挫伤区或烫伤区,直接
缝合多难愈合。

可将原损伤区略做修剪,
再做缝合修补。

不能因为误伤了组织,就不敢再做修剪。

此时仍应按原则处理,认真修剪损伤区,以达最佳缝合或吻合。

修补不甚满意的,还可在修补口上涂布生物纤维蛋白胶,以防止术后修补口的渗漏。

对于十二指肠和高位空肠的误伤,由于流经该处的肠量较大,加大了损伤区愈合的难度,此时应行“三造口”。

其中两造口是胃造口、导管尖端指向近端的空肠造口,其目的是将流经十二指肠和高位空肠损伤区的胃　和肠　及早引走;第三个造口就是导管尖端指向远端的空肠造口,其目的是在损伤区修补失败后,及时实施肠内营养,确保十二指肠瘘与空肠瘘的自行愈合。

导管尖端指向远近端的空肠造口亦可简称“双空肠造口”[5]。

对于稍远端的空肠损伤,双空肠造口即可预防空肠瘘的发生。

必须注意造口的手术要领与造口管的选择,否则不但达不到引流的目的,还会导致造口瘘和造口旁瘘,如雪上加霜。

胃造口管应选择14F红色橡胶导尿管,在胃壁上行双荷包缝合固定,再将造口处与壁层腹膜吊置。

空肠造口则应严格遵守Witzel造口三原则,即荷包缝合固定、肠浆肌层缝合包埋导管和造口处腹壁吊置,缺一不可。

胃造口管和空肠造口管均应有二三个侧孔。

空肠造口管也应选择橡胶导尿管,要有足够长度。

引流的空肠造口管可稍粗,如12F 或14F导尿管。

拟行营养支持的空肠造口管可选择略细的橡胶导尿管,如10F。

也可行穿刺空肠造口。

硅胶的组织相容性很好,硅胶管形成窦道的能力较差,不提倡使用硅胶管造口。

坚决反对使用蕈状管行胃、小肠造口。

使用蕈状管造口最大的危害是由于管径粗,不易固定,隧道包埋不满意,特别容易发生造口旁瘘。

蕈状的导管前端引流效果也极差。

即使术后早期不出意外,术后拔管时造口处也不易愈合。

造口处即使愈合了,也易发生肠管的局部狭窄。

部分病人使用蕈状管造口不会发生什么问题;但若病人合并有糖尿病、腹腔感染、脏器功能障碍和营养不良等因素时,造口失败率几乎100%。

这些病人在发生胃肠道误伤时又最易发生修补口破裂,可谓祸不单行。

临床上也见有使用T 管行胃空肠造口的,也是极不规范。

还有需要注意的就是导管必须另行经切口外分别戳孔引出。

不能将两个导管同时经一个外口引出或切口内引出,否则,必漏无疑。

还应在损伤肠管附近或附近的潜在间隙放置引流管,最好是双套管。

便于术后观察,在发生肠外瘘时,及时采取进一步的措施。

3　术后诊断与术后处理
不幸的是,有些损伤是在术后才发觉,如引流管里流出肠　、胆汁,甚至食物。

同时病人多合并有腹腔感染,严重时还会发生呼吸障碍。

这时,应果断再次入腹,对损伤的肠管进行处理。

术中处理原则同前。

对于腹腔感染较重,肠管水肿较剧,病人有明显营养不良和脏器功能障碍的,肠管切除吻合或修补不满意的,可考虑损伤区近端肠管造口。

为最大程度地减少损伤区的压力,除引流之外,还可于术后使用生长抑素(思他宁,6mg/d)持续静脉注射,以减少胃　、胆汁、胰　和肠　的分泌。

如修补区的引流非常满意,病人有明显的营养不良,后期愈合是主要的问题,亦可不用生长抑素,而于术后3天使用生长激素(思增,10U/d)以期改善机体营养状况及局部组织的生长愈合能力[6]。

禁食与胃肠减压也是为了最大程度地减少肠　量,降低修补口的压力。

由于病人可能长期不能经口饮食,而营养又是决定伤口愈合的关键因素,必须进行积极的营养支持。

早期胃肠道运动功能没有恢复时,可施行全肠外营养支持。

待肠道功能恢复后,可经修补区远端的造口管给予肠内营养　,或实施部分的肠内营养加部分的肠外营养。

肠内营养对于合并有严重腹腔感染的病人,还具有增强肠道粘膜屏障功能的作用。

外科医生在手术中,一旦误伤胃肠道,切勿匆匆处理误伤肠管,简单地缝合几针就草草收场,否则,结果多很可悲。

所以,最重要的是不要怀有侥幸心理,平时对腹部手术常见的胃肠道误损伤规律及术中和术后处理原则要有一定的了解,合理回避误伤及严重后果。

参考文献
1　黎介寿,任建安,尹路,等.肠外瘘的治疗.中华外科杂志,2002, 40(2):100
2　黎介寿,顾军,任建安.术后胆总管下端十二指肠瘘防治探讨.
中国实用外科杂志,2003,23(1):39
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5　任建安,黎介寿.肠外瘘病人的营养支持.中国实用外科杂志, 1998,18(12):760
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中国实用外科杂志,1999,19(4):237
(2003-05-07收稿)。