腹部创伤的诊断和治疗原则

腹部创伤的诊断和治疗原则

【病史采集】

1．询问受伤原因及伤时姿势。

2．腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。

【体格检查】

1．腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的位。

2．肠鸣音减弱或消失。

3．叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。

4．直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。

【辅助检查】

1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。

2. 胸片：可观察有无血、气胸。

3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊

断。

4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。

5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。

6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。

【治疗原则】

1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。

2. 补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液

3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。

4. 放置导尿管，记录尿量。

5. 放置胃管，持续胃肠减压。

6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。

腹内各种内脏损伤的特点和处理原则

肝脏损伤

【病史采集】

1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。

2. 腹痛：右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。

【检查】

1. 腹膜刺激征：胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。

2. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。

【治疗原则】

1. 止血：大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断，以间歇阻断入肝血液，每次不超过15分钟。迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。

2. 对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。

3. 用圆针穿肠线或7号丝线创面作间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。

4. 广泛的肝实质损伤，可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。

5. 肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。

脾脏损伤

【病史采集】

腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。

有左肩部疼痛。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。

【检查】

1. 左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。常伴有左侧低位肋骨骨折。

2. 腹穿可抽出不凝血。对难以肯定的小数病例，全身情况好者，可作B超、CT检查帮助诊断。

【治疗原则】

1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。

2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。

3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。

4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。

胰腺损伤

【病史采集】

腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。

【检查】

1. 上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。

2. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于诊断。

3. B超和CT有助于诊断。

【治疗原则】

1. 胰腺撕裂伤：可作胰腺裂伤处缝合及引流术。

2. 胰腺体尾部断裂者：可采用下列治疗措施。

（1）远断端胰腺切除加脾切除术。

（2）近断端胰腺-空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。

（3）远断端胰腺-空肠Y型吻合术及近端吻合术。

（4）奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。

3. 胰十二指肠损伤：严重者，可作胰头十二指肠切除术；损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。并置T管作胆道减压和胰头部双套管引流。

胃损伤

【病史采集】

有外伤史和腹痛，不能弯腰。

【检查】

1. 具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。

2. 可有呕血。

3. 休克发生率较高。

【治疗原则】

1. 胃破裂行修补术，除幽门环部外，不作胃切除。修补时应注意保持术后管腔的畅通，因幽门部纵形裂伤，应作横向缝合，

可防止幽门管的狭窄。在处理前壁创伤时，心须探查胃后壁有无破裂。

2. 胃幽门部横断伤，行胃部分切除术。

十二指肠损伤

【病史采集】

下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。

【检查】

1. 腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。

2. 检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。

3. 腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。

4. 手术中探查后腹膜，如见：

（1）十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；

（2）腹膜后蜂窝织炎；

（3）腹膜后脂肪坏死；

（4）腹膜后组织变黄绿色；

（5）腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。

【治疗原则】