医疗广告申请表

（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载）申请

医疗广告须知

根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的《医疗广告办理程序》的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料：

一、《医疗广告审查证明》一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。

二、《医疗广告审查申请表》一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。

三、《医疗机构执业许可证》副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。

四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为：

1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。

2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频文件（在计算机内可播放的文件）两份。

3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD 光盘两个。

广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品

样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章

五、办理时间：每周五，联系电话: 86787680

医疗广告审查证明

意事项见背面）

（审查机关盖章）

（医疗广告审查证明背面）

注意事项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备

案。

6、本广告审查证明公式网址：

审查机关联系方式：

申请受理号

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

注：1.广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2．申请审批时需提交本文书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书

两份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证