系统性红斑狼疮(SLE)(课堂PPT)

狼疮危象
• ＳＬＥ出现严重的系统损害，并可
危及生命。
系 统
• 如急进性ＬＮ﹑严重ＣＮＳ损害﹑
性 红
溶贫﹑血小扳减少性紫癜﹑粒缺﹑
斑 狼
严重心脏损害﹑严重狼疮性肺炎﹑
疮
严重狼疮性肝炎﹑严重血管炎等。
• 此期治疗的目的是挽救生命﹑保护 受累脏器﹑防止后遗症
39
SLE活动标准
1.发热
2.关节痛
3.红斑
学异常 ACL的水平异常，②用标准方法测定狼疮
系 统
抗凝物结果阳性，或③梅毒血清学实验假
性
阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术
红 斑
或荧光螺旋体抗体吸收试验证实
狼 疮
11.抗核 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出
抗体 某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“
药物性狼疮”综合症。
某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可 确认为SLE。
红 斑
1500/mm3；或
狼
d) 血小板减少—< 100,000/mm3，但非药物所
疮
致
10.免疫学 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 异常 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或
33
1997年ARA修订的SLE分类标
准-4
标准
定义
10.免疫 c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG型
• 为避免激素副作用，病情基本控 制后，可开始逐渐减量，轻症病 人这段时间可为1-2周，重症病 人一般需4-6周。
45
服隔给
；日药
必服方
要；法
时每：
每周早
3-5
日晨
分 次 服
日 间 歇
一 次 服 ；
服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临 床改善峰值在6-8小时后。
46
糖皮质激素
系 统 性 红 斑 狼 疮
统 性
栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕
红 斑
3.光过敏
从病史中得知或医生观察到由于对
狼
日光异常反应，引起皮疹
疮
4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡
，一般为无痛性
5.关节炎
非侵蚀性关节炎，累及两个或更多
外周关节，表现为关节疼痛、肿胀
或渗液
31
1997年ARA修订的SLE分类标
准准 标-2
定义
6.
手指血管炎
18
系 统 性 红 斑 狼 疮
系统性红斑狼疮：手指坏疽
19
系 统 性 红 斑 狼 疮
鳞 屑 丘 疹 样 皮 疹
亚 急 性 皮 肤 型 红 斑
狼
疮
：
20
亚
系 统 性 红 斑
环 形 皮 疹
急 性 皮 肤 型
红
狼
斑
疮
狼
疮
：
21
日
晒
系
后
统 性
大
红 斑
疱
狼 疮
样
皮
疹
22
系 统 性 红 斑 狼 疮
34
狼疮鉴别诊断
• 类风湿关节炎
• 各种皮炎
系 统
• 癫痫病
性 红
• 精神病
斑 狼
Байду номын сангаас• 特发性血小板减少
疮
性紫癜
• 原发性肾小球肾炎
• 其他结缔组织病
• 药物性狼疮
35
狼疮病情的判断
• 疾病的活动性或有急性发作
• 疾病的严重性:依据于受累器官的部位
系 统
和程度.出现脑受累表明病变严重;出现
性 红
肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹
系
统 性
4.口腔溃疡或大量脱发
红 斑
5.ESR 增快 (＞30mm/h)
狼 疮
6.低补体血症
7.白细胞下降 (＜4000/dl )
8.低白旦白血症 (3.5g/dl以下)
9.LE细胞阳性
判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期 40
狼疮的治疗
• 糖皮质激素
• 免疫抑制剂
系
统
• 丙种球蛋白
4分
新出皮疹 脱发
2分
发热1分
血小板减少 白细胞减少
37
轻型和重症SLE
轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现
象、少量浆膜腔积液，无明显系统
系 统
受累。
性
红 斑
重症:具有上述症状，同时伴有一个
狼 疮
或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼
疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎
、溶血性贫血、血小板减少性紫癜
、大量浆膜腔积液等。 38
47
诱发或加重感染
原发病时机体
系 抵抗力降低
统
性
红
斑
狼 疮
激素抑制机体
防御功能
原有感染加重 新发生感染 菌群失调
48
肌肉骨骼系统
骨质疏松及病理骨
折
系
统
性
红 斑
激素性肌病
狼
疮
股骨头无菌性坏死
49
免疫抑制剂
有利于更好控制SLE活动 减少SLE的爆发 减少激素的用量。
系
麦考酚 吗乙酯
硫唑嘌呤
统
性
红
斑
• 外来抗原引起人体B细胞活化.在易感
者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉
系 统
反应与模拟外来抗原的自身抗原相结 合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在
性 红
T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大
斑
量不同类型的自身抗体,造成大量组织
狼 疮
损伤.
• 致病性自身抗体
• 致病性免疫复合物
• T细胞和NK细胞功能失调
击 g/日
情危重 的理化作用占优势。
量
43
糖皮质激素减量的指征
应根据病情，考虑效益/风险进行 调节，一般减量的指征是： ①病情已控制； ②对糖皮质激素治疗无反应； ③出现严重毒副反应； ④出现机会菌感染不能控制等。
44
糖皮质激素的减量-1
• 在风湿性疾病的急性期，大剂量 糖皮质激素有时可挽救生命，但 应用2-3个月后肯定会出现副作 用。
a)胸膜炎—病史中有胸痛或经医生证实有胸膜
浆 摩擦音或存在胸腔积液；或
系 统
膜 b)心包炎—有ECG异常或心包摩擦音或心包积 炎液
性
红
a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或
7.
斑 狼 疮
病 变
肾 脏
b)细胞管型—可以是红细胞、血红蛋白、颗粒 或混合管型
8.
a)癫痫—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、
处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,
系
并产出正常婴儿。
统
性
• 非缓解期患者应避孕
红 斑
• CTX、MTX、硫唑嘌呤
狼 疮
停用3个月以上方能
妊娠。
• 有习惯性流产病史或抗
磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹 林。
52
影响狼疮预后的因素
出现下列表现者预后不佳:
• 血肌酐已升高
系 统
• 高血压
性 红
5
致病性自身抗体
IgG型,与自身抗原有很高的亲和力
系
统
抗血小板抗体 血小板减少
性
红
抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫
斑
狼 疮
抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻滞
抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征
抗核糖抗体 神经精神狼疮
6
致病性免疫复合物
增高的原因有:
系
统
清除IC的
性 红 斑 狼 疮
机制如补 体受体或 Fcγ受体 异常或早 期补体成
系
统 性
内源性B淋巴细胞过度活化
红
斑
狼 疮
Th细胞的作用 细胞因子 B细胞本身
循环免疫复合物
肾脏损伤
原位免疫复合物
（免疫复合物介导性肾炎）
56
LN临床表现
• 囊括了“肾炎”的全部临床表现
• 有两个类型的狼疮性肾炎应引起重
系 统
视
性 红
– 亚临床型狼疮性肾炎
斑 狼
– 隐匿性狼疮性肾炎
疮
57
亚临床型狼疮性肾炎
系
统 性
心瓣膜赘生物的小栓子
红
斑
狼
疮
针对神经细胞的自身抗体
抗磷脂抗体综合征
13
系
统
性 红 斑
雷诺氏 现象
狼
疮
指掌部 红 斑
蝶形红 斑
盘状红斑
面部及 躯干皮
疹
14
蝶
系
形
统 性
红
红
斑
斑
狼
疮
15
盘
系
状
统
狼
性 红
疮
斑
狼
疮
16
系 统 性 红 斑 狼 疮
系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹
17
系 统 性 红 斑 狼 疮
斑 狼
者；
疮
• 合并症：有肺部或其他部位感染、高
血压、糖尿病等则往往使病情加重。
36
抽搐
精神异常
脑器质性症状
8分 视力下降
颅神经受累
脑血管意外
血管炎
系
统
性 0～4分 基本无活动；
红 斑
5～9分 轻度活动；
狼 10～14分 中度活动；
SLE-DAI
疮 ≥15分 重度活动。
狼疮头痛 关节炎 肌炎 管型尿 血尿 蛋白尿 脓尿
系统性红斑狼疮(SLE)
1
主要内容:
• 病因
• 临床表现
系
• 实验室和其他辅助检查
统
性
• 诊断和鉴别诊断
红 斑
• 病情的判断
狼 疮
• 治疗
• 预后
• SLE与妊娠
• 狼疮肾炎
2
系统性红斑狼疮
系
统 性
多种
红 斑
自身
狼
抗体
疮
存在
多系 统损 害
3
病因
• 遗传
• 环境因素
系
统
• 雌激素
性
红
斑
狼
疮
4
发病机制
性
红
• 控制合并症
斑
狼 疮
及对症治疗
• 一般治疗
41
糖皮质激素
1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了 28种甾体化合物，其中包括氢化可的松 和可的松。 1949年Hench首先用它治疗RA并获得 神奇效果，但很快发现它有许多副作用 。 尽管它在临床应用以近半个世纪，关于 它的风险和效益争论一直持续不断。
视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血 23
从直肠延续
到乙状结肠
弥漫性黏膜
充血、发红
系
、水肿，糜
统 性
烂红斑呈点
红
状分布，血
斑 狼
管纹理欠清
疮
晰。上两图
为直肠，下
两图为乙状
结肠
24
抗磷脂抗体综合征
系
统
血小板减少
性
红
斑 狼
APS
疮
动静脉
习惯性
血栓形成 自发性流产
25
实验室和其他辅助检查
一般检查 自身抗体
狼 疮
羟氯喹
免疫抑制剂
环孢素
雷公藤 总甙
环磷酰胺
50
红斑狼疮的一般治疗
• 心理治疗
• 急性活动期卧床休息，避免过劳
系
统
• 及早发现和治疗感染
性
红
• 避免使用可能诱发狼疮的药物
斑
狼 疮
• 避免阳光暴晒和紫外线照射
51
SLE与妊娠
• 病情处于缓解期达半年以上
• 无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情
补体
狼疮带试验
肾活检病理 影像学检查
系血常规 统尿常规 性 血沉 红 斑 狼 疮
抗磷脂抗体 抗核抗体谱
抗组织 细胞抗体
C3 C4 CH50
抗核抗体
SLE50% 代表SLE 活动性
抗核抗体谱
抗dsDNA抗体
抗ENA抗体
诊断 治疗 预后
MRI CT
RNP
Sm
SSA
rRNP SSB
26
狼疮细胞
系 统 性 红 斑 狼 疮
10
York,1989)
眼
全身症状 皮肤粘膜
干燥 综合征
抗磷脂抗
系 统
体综合征
性
红
斑
狼
血液系统
疮
发热, 乏力、 疲倦、 消瘦
SLE
浆膜炎 肌肉骨骼 肾脏
消化系统
心血管
神经系统
肺脏
11
神经精神狼疮(NP狼疮)
头痛
系
统 性
精神 障碍
呕吐
红
斑
狼
疮
意识 障碍
偏瘫
癫痫
12
NP狼疮的病理基础
脑局部血管炎的微血栓
• 心肌损害伴心功能不全
斑 狼
• 严重NP狼疮
疮狼
疮
85%
的
1年
10年
存 活
5年
率
96%
75%
68% 20年
53
狼疮的死亡原因
• 肾功衰竭
• 脑损害
系
统 性
• 心力衰竭
红 斑
• 感染:细菌、结核、
狼 疮
真菌引起的肺、皮
肤、泌尿道、脑和
血液感染。
54
系 统
狼疮性肾炎
性
红
斑
狼
疮
55
LN的发病机制
抗DNA抗体等自身抗体是LN发病的中心环节
• 是指病理学上有狼疮性肾炎的特征
性表现，临床上尚未出现任何肾脏
系
病的症状，实验室检查也无蛋白尿
统 性
、血尿、管型尿；也无肾功能损害
红
的SLE患者。
斑
狼
• 亚临床型狼疮性肾炎往往发生于SLE
疮
病程中的早期，随SLE病程延长，肾
脏组织学损害加重，则逐渐出现肾
脏病的临床表现及实验室异常。
58
隐匿性狼疮性肾炎
9
系统性红斑狼疮主要症状的发生率
症状
发生率（%）
疲劳
80～100
发热
﹥80
消瘦
系 关节痛
统
性 皮肤损害
红 斑
肾脏病变
狼 胃肠道病变
疮 呼吸道病变
﹥60 ～ 95 ﹥ 80 ～ 50 38 0.9 ～ 98
心血管损害
46
淋巴系统损害
～ 50
中枢神经症状
25 ～ 75
(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New
27
抗核抗体：周边型
系 统 性 红 斑 狼 疮
28
抗核抗体：弥散型
系 统 性 红 斑 狼 疮
29
抗核抗体：核仁型
系 统 性 红 斑 狼 疮
30
1997年 ARA修订的SLE分类标准-1
标准
定义
1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑 ，常不累及鼻唇沟
系 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊
统 异 常
神 经 系
酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状—非药
物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或
电解质紊乱
32
1997年ARA修订的SLE分类标
准-3 准标
定义
9.血液系 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或
统异常 b)白细胞减少—两次或两次以上检测<
系 统
4000/mm3；或
性
c)淋巴细胞减少—两次或两次以上检测<
42
糖皮质激素剂量
小 <15mg/ 维持治疗 剂 日强的松
量
中 30mg/日 症状较轻 剂 强的松
量
大 >40mg/ 疾病活动
剂 量
日强的松
期
<20mg起 30分钟后起 效
随剂量增加， 直至200
mg，此时受体被占满。 进一步增加剂量将影响 药物动力学或/和通过其 他机制产生治疗作用
冲 >1000m 甲松龙 病 几秒钟起效。与膜相关
IC形成 过多（抗 体量多）
因IC的 大小不 当而不 能被吞 噬或排
分低下
出
7
病理改变
炎症反应和血管异常
系
统
性
红
斑
免疫复合物的沉积
狼
疮
抗体的直接侵袭
血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓
局部组 织缺血 和功能 障碍
8
受损器官的特征性改变是:
• 苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性
系
统 为嗜酸性团块
性 红 斑 狼 疮
• 少数系统性红斑狼疮患者，以无症状性蛋 白尿或肾病综合征为首发症状。
系
• 在相当长的病程中无SLE的特征性表现；
统 性
ANA及抗dsDNA抗体往往阴性，这些患
红
者往往误诊为原发性肾炎。
斑
狼
• 在出现肾脏病临床表现后数月到数年，最