青光眼手术知情同意书

青光眼手术知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

术前诊断：

手术指征：拟施手术名称：

拟施手术方式：麻醉方式：

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术、麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1)麻醉药过敏或中毒、球后麻醉，发生球后出血、视力下降甚

至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命，手术可能因此改期；

2)术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有

疾病，如心肌梗死、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及诱发眼部血

管意外导致失明；

3)青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，

甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；

4)术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者

虽经多次手术仍不能控制；

5)先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚，预

后越差；

6)术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严

重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后导致

失明和眼球萎缩；

7)术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离，伤口不愈合、渗漏，

浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；

8)感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%

的病人由于严重感染而导致失明；

9)白内障的形成提前或形成加速；

10)滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗；

11)抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害

或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；

12)睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼

球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术，每次手术后

均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；

13）术中可能根据情况改变术式；

14）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾

病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病

情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日

主管医师签字：日期：年月日