肠内营养与肠外营养选择

代谢并发症
1. 2. 3. 4. 电解质紊乱 糖代谢紊乱 代谢性酸中毒 肝损害
肠内营养与肠外营养选择
肠内营养：
优点：

符合机体生理特性； 能避免中心静脉插管可能带来的风险； 可以帮助恢复肠道功能； 简单安全，经济高效，营养制剂种类多。
缺点：
管饲并发症
肠内营养与肠外营养选择
肠外营养：
组件膳
又称不完全膳食，是以某种或某类营养素 为主的肠内营养。既可对完全膳食进行补 充或强化以适应个体差异，又可采用两种 或两种以上的组件配方（module formula） 以适合患者的特殊需要。这种营养素配方 也称为不完全膳食，如糖类配方、蛋白质 配方、脂肪配方、维生素配方以及矿物质 配方等。
管饲注意事项
• 1967年的动物实验用中心静脉输注的方法， 供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生 的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代 静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养 （ TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能 的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到 重视，作为现代医学科学的四大成就之一被 载入史册。 • http://www.e-nutrition.cn 中国临床营养网
临床营养学发展史
（二）现代临床营养学 • 1896年首次将葡萄糖通过静脉注射供给热能， 以节约体内蛋白质的消耗，并作了葡萄糖耐 受性的观察 • 1939年水解蛋白开始Baidu Nhomakorabea用于临床 • 1942年从静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白 以维持患者的体重，并能纠正负氮平衡 • 1952年报道用锁骨下静脉插管中心静脉输液 法
肠外营养（静脉营养）
是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注 能量和各种营养素，以达到纠正或预防营 养不良，维持营养平衡目的的营养补充方 式。
中心静脉营养
• 中心静脉营养（完全静脉营养total parenteral nutrition；TPN）：是利用大血管输注营养素的 方法。它适合长期无法由肠胃内营养途径提供 足够营养，且周边静脉营养无法提供大量营养 素时所使用。 • 输注途径：以外科手术将导管置入体内，由锁 骨静脉插入中心静脉，或由颈静脉插入上腔静 脉，此静脉管径大且血流快，适合高浓度营养 液的输人，快速地将营养素带至全身以供利用， 这样也可以避免静脉炎。
优点：
用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持 缺点： 可引起并发症，不宜长期使用
肠内营养与肠外营养选择
在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养 过渡： 1）肠外营养与管饲结合； 2）单纯管饲； 3）管饲与经口营养结合； 4）正常肠内营养。 同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量， 避免加重肠道负担。
适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复 期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。
3. 半流质（semi－liquid diet）：
适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分 娩后的产妇及有消化道疾患的患者。
4. 流质（liquid diet）：
适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼 困难，吞咽困难的患者。
静脉营养的禁忌症
• 严重的呼吸和循环功能衰竭 • 严重水和电解质平衡紊乱 • 肝、肾衰竭
静脉营养制剂的种类
肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全 部营养素。 • 糖类 • 脂肪 • 蛋白质 • 维生素 • 矿物质 • 水
配制静脉营养制剂时注意事项
① 严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制； ② 配制好的营养液如不能马上输注，应在4º C 冰箱保存，且不应超过48h； ③ 添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁 忌； ④ 为配制方便，减少污染，现有容量为3L一 次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所 需的全面营养要求均装人袋中，使用非常 方便。
临床营养
又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养 需求和营养输注途径的科学，即在正常生理需要量的基 础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合 理安排饮食，以增强机体抵抗力，改善代谢，修补组织， 积极地促使疾病的转归，从而使病人早日康复。
临床营养学发展史
（一）古代临床营养学 • “五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充” 的饮食配伍原则（《黄帝内经· 素向》） • “凡伤寒饮食有宜忌…，不欲食，不可强食， 强则助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵 食。” （《景岳全书》） • 有论述饮食治疗和营养卫生的专著50篇左右， 计百余卷。如《食疗本草》、《食医心鉴》、 《食性本草》、《千金食治》 等。
喉部手术者 腹部手术及痢疾病人
经管营养
• 又叫管饲，是指将塑料管或橡皮管经鼻腔、 咽喉、食管送入胃或小肠，由此管输入流质 的高营养成分食物的一种临床营养方法。 • 主要适用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤或由 于手术部位而无法经口正常进食的患者。 • 分为非要素膳，要素膳，组件膳
经管营养
非要素膳(non-elemental diet) 以整蛋白或蛋白质水解物为氮源，渗透 压接近等渗，口感较好，使用方便，耐 受性强，适用于胃肠道功能较好的患者。
• • • • 了解膳食的组成和配制方法 总体积不超过2000ml 管饲时，头部和颈部抬高 管饲后，温水冲洗管子
管饲并发症
• 机械并发症 • 饲管堵塞 • 腹泻
EN的适应证
凡胃肠道有功能,但不能经口摄入足量食 物或能通过喂养管维持营养的病人,均具 备肠内营养支持的指征。
EN的禁忌证
麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出 血及休克均系ＥＮ的禁忌证。严重腹泻或 极度吸收不良时也应当慎用。
病人营养的种类
• 病人营养按营养物质供给途径分为肠内 营养和肠外营养两大类 • 肠内营养分为经口营养和经管营养 • 肠外营养分为中心静脉营养和周围静脉 营养
肠内营养 （enteral nutrition）
肠内营养(Enternal nutrition, EN)系经口或导 管提供营养物质至胃肠道的方法。
周围静脉营养
周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition； PPN） 即将营养物质由外周静脉输往体内。PPN 在技术上方便得多，也减少对静脉的损害。
静脉营养的适应症
肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者。 ① 严重的消化系统疾病（消化道瘘、肠炎、短 肠综合症；中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻 等） ② 大面积烧伤； ③ 败血症； ④ 急性肾衰； ⑤ 神志不清； ⑥ 腹膜炎； ⑦ 放、化疗引起的胃肠道反应
非要素膳(non-elemental diet )
1）混合奶
乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食
2）匀浆膳
采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人
3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食
多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类 和不含乳糖类
要素膳（elemental diet）
又称完全肠内营养，是一种营养素齐全， 不需消化或很少消化的无渣膳食。原为宇 宙飞行员研制，其后用于临床。 以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以 易于消化的糖类（葡萄糖、蔗糖或糊精） 为能源，混以矿物质、维生素及少量含有 必需脂肪酸的植物油的一种完全膳食不含 乳糖，刺激性小，适合特殊用途，应用途 径多。
经口营养
经口摄入肠道营养制剂的一种临床营养方法。 主要适用于意识清醒、无口腔和咽喉疾病，但 存在一定程度的消化吸收障碍或由于疾病造成 营养缺乏需要进行肠内营养支持的患者。
经口营养
1. 普通膳食（normal diet）：
适用于无消化道疾病、无腹泻。无发烧的病 人以及产妇和一般恢复期的病人。
2. 软食（soft diet）：
• 20世纪50～60年代航天事业发展促进了化学配 方的改善。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需 消化即能吸收,称为要素膳食。应用结果显示,正常 人在6个月内仅靠该要素膳食即可维持正常营养和 生理状态。
EN的优点
• EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药 方便、费用低廉 • 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优 点。 在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成 为众多临床医师的共识。 肠内营养是否可行取决于小肠的吸收功能。