Paget骨病的临床特点及其诊治

Paget骨病的临床特点及其诊治

Paget骨病（Paget’s disease）又称变形性骨炎、畸形性骨炎，属于代谢性骨病之一，是一种原因尚不清楚的骨吸收增加的慢性、局限性骨骼改变引发的疾病。

摘要：Paget骨病是一种局灶性骨重建疾病，由破骨细胞介导的骨吸收异常增加引起，受累骨骼发生形态、大小和方向改变，而其余骨骼仍然正常。

人的骨骼在一生中不断进行着新陈代谢，一直处于骨吸收和骨重建的动态平衡中，通过破骨细胞吸收旧的骨质，再通过成骨细胞重建新骨，这个过程称为骨转换。Paget骨病的特征即为骨吸收明显增加，继之以代偿性的新骨形成也增加，整个骨转换速度都是增快的。但其新骨结构是无组织的编织骨，矿化程度降低，机械承受力减弱，骨骼膨大变形且紧密度降低，血管丰富，易发生病理性骨折。

本病患病率因人种、地区、年龄而异，欧美常见，中国人中罕见；通常发生于40岁以后，发病率随年龄增加而增加；男女比例相似。

讨论畸形性骨炎又名Paget 病,是一种以骨破坏与骨增生交错为主要改变的慢性进行性骨病。有明显的地性,在欧洲较为常见,亚洲及国内罕见。本病病因不明,目前认为与病毒感染有关,且有明显的家族遗传倾向。患者以男性居多,常于40 岁后发病,缓慢进展,初期症状轻微,晚期可产生神经系统、运动系统并发症。

其特征性改变包括:

(1)AKP （碱性磷酸酶）异常增高,甚至可达正常值的10 余倍。

(2) 影像学表现,可见全身骨骼多处受累,骨质疏松;颅骨骨板增厚,出现多处大小不等由钙化

斑引起的絮状影;椎骨呈“双凹形”改变,长骨骨皮质菲薄,呈“双重轮廓”,骨小梁粗大、稀疏。(3)病理改变示成骨细胞和破骨细胞聚集,骨破坏与新生交错,出现不规则板层状骨结构;骨小梁增生,呈现筛状的骨镶结构。

目前对本病的治疗主要是应用第二代二膦酸盐制剂———帕米膦酸钠(静脉) 、阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠,疗效确切。本病例从临床表现、影像学资料以及病理诊断都非常典型,具有Paget 病的一般特点,同时合并颅骨骨囊肿,更为少见

Paget骨病的临床表现取决于病变范围、部位及活动程度，可以是单骨受累（单骨型），也可以是多块骨头（多骨型），常可累及骨盆、腰椎、股骨、胸椎、骶骨、颅骨、胫骨及肱骨等。可无明显临床症状，也可出现以下表现：

1. 骨痛或骨关节痛：一般为钝痛或烧灼样痛，以夜间和休息时明显。

2. 骨畸形及压迫症状：受累的骨骼可出现膨大、弯曲畸形，颅骨畸形可压迫颅神经、脑干、小脑及颅内血管，长骨变形可出现活动困难，椎体受累可导致椎管狭窄、压迫脊髓。

3. 骨折：可出现病理性骨折。

4. 其他：骨及皮肤血运丰富可导致病变处皮温升高，病变范围广的患者可出现充血性心力衰竭，病变广泛且长期卧床者可能出现血钙和尿钙水平的升高。

X线表现具有一定的特征性，如颅骨病变早期X线表现为病变颅骨区多数边缘锐利的骨质疏松区，由外板向内板发展，病灶周围为骨硬化带，病变进展期，在板层骨之间骨层增厚，形成不规则或棉球状骨影。外板出现疏松时，内板可表现为硬化像，此为本病的X线特征性表现之一。长骨病变，往往是骨皮质先受累出现透亮区之后在骨松质内出现囊状区，使皮质菲薄呈双重轮廓。在病变初始区与正常区交界部，可见到V形或“火焰状”溶骨带，为骨吸收所致。病变进入修复期后，V形分界带被修复组织掩盖，并形成多层状骨膜新生骨，使骨干增粗并沿力线方向呈粗放的条纹或网状小梁排列，引致长骨弯曲、粗大畸形。

骨扫描可用于了解病变的范围和程度健康搜索，但一般不用于诊断。骨扫描提示单骨性病变时应注意除外其他损伤如骨折、感染、恶性肿瘤等。由于本病的病变部位恒定，因此患者在长期随诊中出现的可能与本病有关或无关的病情变化，可以通过患者初期的骨扫描资料加以判断和鉴别。

Paget骨病的诊断依赖于X线平片的特征性改变，放射性核素骨扫描对本病诊断的敏感性高而特异性差，有利于了解病变范围，实验室检查可见到骨转换指标的升高，其升高水平与病变范围及活动程度相关，临床最常应用的指标是血碱性磷酸酶（AKP）。鉴别诊断上要注意与骨肿瘤、肿瘤骨转移、结缔组织病等鉴别。

本病治疗的目的是缓解症状和预防并发症的发生，包括药物治疗和手术治疗。药物治疗适用于有上述症状或无症状但血AKP水平升高1.5-2倍以上者，常用药物包括双膦酸盐和降钙素两大类。国内北京协和医院内分泌科报告静脉应用帕米膦酸钠治疗Paget骨病，可使骨痛完全缓解，活动能力改善，血AKP水平下降50～80%，可使病情缓解1～4年。当出现骨折、脊髓或神经受压、骨畸形和成骨肉瘤时应考虑外科手术治疗，手术前后也需应用药物减少病变部位的血供，以减少失血。

编织骨和板层骨各有何结构特点？

编织骨主要存在于未成熟骨中，其骨细胞不成熟，体积大，数量多，排列不规则，缺乏骨小管系统，胶原纤维粗大，排列多无序，呈编织状，仅有少数呈束状平行排列。

板层骨则存在于成熟的密质骨和松质骨中。骨细胞成熟，体积小，数量少，散在而有规律地分布于胶原纤维中，有完整的骨小管系统。胶原纤维排列成板层状，板层的厚度在3~7µm 左右。