静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理

临床指标
➢2003.4- 2007.12 ➢253148 缺血性脑卒中患者 ➢发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%)
61—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
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Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010
两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值
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Mar Castellanos, et al.stroke,2007
1.2 血糖
生化指标
➢ 基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% ➢ 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素 ➢ 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
1小时内到院者更多接受了溶栓治疗
2.2 年龄
临床指标
➢ 年龄对t-PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致
• ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA 的荟萃分析，发现老年是溶 栓后颅内出血的危险因素
• NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素
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2.2 年龄
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分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出Leabharlann Baidu转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
NIHSS增加4分或4分以上
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分型二：影像分型
①
②
① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无
占位效应
③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
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一、生化指标
HT预测
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿 4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶
(SSAO)活性
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1.1. c-Fn和MMPs-9
临床指标
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年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38
例≥80岁 ＜80岁者预后更好
，死亡率更低。 两组PH和SIH发生
率无明显区别。
Jorg Berrouschot，et al, stroke，2005.
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个月预后的独立预测因子 ：入院时的NIHSS评分
溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关
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2.4 NIHSS评分
生化指标
多中心验证性研究
135名患者，起病3小时内溶栓 ，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT
两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%， PPV20%,NPV100%
MMPs-9 ≥140ng/ml时， 敏感性92%，特异性74%， PPV26%,NPV99%
3个月死亡率的独立预测因 子：年龄和入院时的NIHSS 评分
正在进行的“Thrombolysis in Elderly Stroke Patients and Third International Stroke Trials”将回答80岁以上患者的溶栓获益和风险。
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Jorg Berrouschot，er al, stroke，2005.
③
④
度占位效应 ④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死
区，有明显占位效应，或在
梗死灶以外任何部位有出血
ECASS的纯影像学分型
性损伤。
1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI ) 2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）
此分型没有考虑出血是否与临床症精状品文恶档化有关，难以评估HT与预后的关系
CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化 有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出 血(SICH)概念
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定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的 出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
静脉溶栓前出血风险预测 及溶栓后不良反应处理
上海长海医院神经科
上海市脑血管病防治研究所
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内容
出血转化定义与分型 溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
溶栓后不良反应处理
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第一部分
出血转化定义与分型
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tPA干预的急性缺血性卒中演变
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定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
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1.3 蛋白尿
生化指标
➢ 蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者 进行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生 HT患者164例，多因素Logistic回归分析显示发病 后第一次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
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1.4 VAP-1 /SSAO
2.3 血压
临床指标
A:所有患者的收缩压 B:rt-PA患者的收缩压 C: rt-PA患者和对照组的24小时平均收缩压
结论：rt-PA治疗后24小时平均收缩压PH 患者明显高于对照组
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Kenneth Butcher,et al,stroke,2010
2.3 血压
临床指标
➢SITS-MOST 研究：
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT风险较高
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二、临床指标
1、时间窗 2、年龄 3、血压 4、NIHSS评分 5、使用抗血小板药物 6、使用抗凝药物
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HT预测
2.1 时间窗
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临床指标
时 间 就 是 大 脑
2.1 时间窗
生化指标
➢SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 ➢VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性
起作用。
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血精管品文粘档着蛋白1
Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011