职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表--实用.doc
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职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
姓名
参加工作
时间
本人医疗期限及
停工起止日期
申请检查
科目
工作
简历
病史
简况
医
院
诊
断
结
论
医师签名：
性
出生
别
照片
年月日
单位
联系电话
单位盖章
申请鉴定
疾病
医院印章：
年月日
单位
意见
区县
人力资源
年月日
和社会保
障部门意
见
主管
部门
意见
年月日
年月日
经西安市医学专家组评定为因病非工伤残废
级，属丧失劳动能力。
市劳动能力鉴市劳鉴中心医学专家组组长：
年月日
定中心评定为因病非工伤残废级，
属完全丧失劳动能力。
鉴定
结论
西安市劳动能力鉴定中心：
年月日注：本表一式二份，双面打印至一页纸上。