急性心力衰竭进展与实践

急性心力衰竭进展与实践

急性心力衰竭（AHF，简称心衰）病情来势凶猛，常常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是心血管疾患院内主要的死亡原因，文献报道，急性肺水肿院内死亡率达12%，一年死亡率达40%。急诊有效的救治是挽救生命，降低病死率的关键。近年来AHF成为各国学者关注的焦点，自2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布急性心力衰竭的防治指南后，2008年ESC发布了急慢性心力衰竭治疗指南，中华心血管学会又于2010年制定了我国急性心力衰竭的诊断治疗指南，在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗指南也对AHF进行了阐述，其目的在于从循证医学的角度，规范临床医生的诊疗过程。对于中国医师尤其是急诊医师能从指南中学习到什么？是否适合我国的临床实践？下面就这些内容和问题进行评述。

一、急性心力衰竭诊断流程

（一）询问病史，寻找与心衰相关的病因及诱因，结合特征性表现可初步辨别AHF。

劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为AHF的典型症状，往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（S3奔马律）的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。

（二）辅助检查的诊断价值

1、心电图：对全部可疑的AHF患者均需进行检查，以评价心率、心律、传导，初步判断常见的病因，如是否存在心肌缺血及心肌梗死。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，往往提示心衰的可能性不大。

2、胸部X线检查：能够便捷地反映心脏结构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果；肺部CT（平扫或增强）和同位素检查，对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。

3、动脉血气分析：判断氧合（PO2）、肺通气（PCO2）、酸碱平衡，在严重心衰患者中氧合会有一定下降；无创性脉搏血氧和

etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但心输出量明显减低和血管收缩性休克状态时不适用。

4、血浆B型尿钠肽（BNP）：BNP是AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断。推荐诊断基线是NT-

proBNP 400pg/ml，或BNP 100pg/ml。对于门诊、急诊怀疑心衰的病人，首先应该进行BNP检测。BNP测定被用于排除和（或）明确诊断心衰，BNP>500pg/mL时，心衰的可能性大，阳性预测值达90%，BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP<100pg/mL时，心衰的可能性极小，阴性预测值达90%。对于确诊的心衰患者，BNP 还可以协助判断预后及治疗效果、但高龄患者，肺栓塞，肾功能不全，重症感染等因素亦可引起BNP水平升高，需注意辨别。

5、超声心动图：评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能；诊断AMI的机械性并发症及心包疾病；测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和ACS患者心脏结构和功能是必需的。

二、急性心力衰竭评估

（一）AHF的常规诊断评估

对于AHF作出初步诊断后需要进行以下项目的检查，对患者病情评估，指导用药，药物治疗的监测，观察治疗效果以及评价预后均十分重要。

AHF常规检查项目

血常规，尿常规检查

INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查

CRP 检查

D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）Na K 尿素氮血肌酐检查 {药物治疗重点监测}

CK-MBcTnT/cTnI 检查

动脉血气分析检查

转氨酶检查

血糖检查

血浆BNP或NT-proBNP 检查

（二）分级与风险评估

急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester 分级，这两种分级适用急性心肌梗死AHF。第三个“临床严重性”分级更适用于慢性心力衰竭失代偿。心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%，Forrester分级Ⅳ型死亡率为55.5%。

（三）预后不良的危险因素

相关研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素，即入院时1) BUN≥15.35mmol/L，2) SBP<115mmHg，

3) Cr≥243.1mmol/L。据此将患者分为4组：3项阳性为高危，住院病死率达20%；2项阳性为中高危，住院病死率13.2%；1项阳性为中危, 住院病死率5.7%；三项阴性为低危，住院病死率2.3%。另外，临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数；实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP；超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动实验参数中最大耗氧量PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高等均是心衰预后不良的危险因素，在临床实践中不能孤立看待某一危险因素，应该全面综合的分析评估。

（四）高患病风险因素

存在心力衰竭基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP水平明显升高提示有心力衰竭高患病风险。治疗后的心衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。

（五）临床医生应注意心衰早期征兆。

美国指南中十分关注早期心衰征兆，认为早期心衰症状很难识别，易与其他功能紊乱相混淆。但由于及早发现心衰直接影响疾病预后，在出现症状之前识别那些即将发生心衰症状的结构性心脏病患者成为临床医生面临的重大课题。

如何发现早期心衰的征兆呢？器质性和结构性心脏病患者出现无原因的严重乏力、活动耐力显著降低和心率增加（15~20次/分），均可能是心衰的早期预兆。此类患者的症状和体征继续进展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、舒张早期奔马律（S3奔马律）、P2亢进、两肺底部细湿啰音等，提示患者心衰已发展至左心衰。同时美国指南中还认为BNP可用于60岁以上、无症状人群的筛选，可作为早期探测心脏结构改变的重要指标。总之，由于早期识别心衰对改善疾病的预后至关重要，所以应该引起临床医生的足够重视。

三、心衰治疗进展与药物评价

（一）治疗流程

急性心力衰竭患者均须进入抢救室、心衰单元或监护病房进行立即抢救，判断病情进入救治流程。存在严重呼吸困难，胸痛以及窘迫感，及早应用吗啡；存在肺淤血建议使用利尿剂及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于95%，吸氧并提高氧浓度，若仍不能纠正建议使用无创呼吸机辅助通气治疗；评价心律失常情况，根据心律失常情况（缓慢、快速、有否血液动力学障碍）选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗。在此重申，只有在有效的治疗心力衰竭的基础上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重，甚至是危险的。若平均动脉压低于70mmHg，建议有创血液动力学监测（如PAC）以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物。

关于无创通气（NIV），在每一位急性心源性肺水肿和高血压性心衰患者中应该尽早考虑，能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，NIV 可以改善左室功能，减轻左室后负荷。有文献报道，与常规治疗组比较NIV可以明显降低气管插管率、急性心肌梗死发生率及病死率。CPAP 与BiPAP的效果相同，气管插管率和病死率无差别。无创通气的适应症