心血管疾病的预防策略与干预模式
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结果显示，临床路径的应用不仅可以为病人节省医 疗费用，为医院降低医疗成本，而且在提高病人依 从性和满意度的基础上，也提高了病人的生活质量。 由此可以说明临床路径不仅适用于急性病和需要手 术操作的疾病，同时也是心血管病等慢性疾病管理 的新形式和新选择
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三、临床路径的基本功效和组成要素
临床路径的基本功效
通过减少无效服务项目降低住院或服务的天数，更有效地 利用卫生资源
减少工作的失误、重复和拖延 改善医疗服务提供者的工作质量 改善医患关系，加强相互交流 及早发现问题并快速加以纠正、处理 能促进质量管理，加强临床结局和服务效果意识
临床路径的组成要素包括：病人的疾病类型；常用 的医疗照顾方法和实施的时间顺序；多学科的临床 医疗、护理；多学科的医务人员如专科医生、社区 医生、辅助科室人员等；偏离常规路径的差异问题； 连续性评估和改进
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社区→专科 转诊路径
专科路径
社区照顾路径
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专科→社区 转诊路径
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二、临床路径的概念
临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定 类型的病人提供多学科临床照顾的常规方法，并出 于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路 径执行中出现的异常情况——差异，进而做出解释 和质量改进 临床路径是控制医疗成本的一种有效工具，它可追 踪病人由入院到出院每天的治疗过程，让病人顺着 临床路径建议的治疗方式接受管理。 同时临床路径也是一种管理系统，它包括差异管理 及质量改进，而且也是医疗系统中各个组员间互相 沟通的枢纽。所以运用临床路径的管理方法，不仅 可以加强医疗计划的连续性，同时也可以促进医疗 体系间的合作性
PREVENTION STRATEGY & INTERVENTION MODEL OF CARDIOVASCULAR DISEASE
心血管疾病的预防策略与干预模式
Prof.: Liang wannian PhD
6.18.2005 中国科技会堂
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四、由预防心血管病到对多种慢性病 进行综合预防
近年的研究发现一些常见慢性病如冠心 病、脑卒中、糖尿病、某些肿瘤与某些 共同的不良生活方式有关，因此多种慢 性疾病的预防最终会落实到不良生活方 式的改变，故而有人提出慢性疾病流行 病学
收益（一）
生活质量的改善 健康知识知晓率的提高 满意度的提高 双方医患关系的促进
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收益（二）
提高并规范了医疗服务 提高了社区卫生服务机构的运行效率 节约了医疗成本 提高了社区医务人员的研究素质
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Content
心血管疾病预防策略 心血管疾病管理的新形式--临床路径 社区防治模式是解决心血管疾病问题 的重要途径
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Background
心血管病已成为全球性重大公共卫生 问题
我国心血管病和脑卒中的总发病率和 死亡率已超过许多发达国家
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社区防治模式是解决心血管 疾病问题的重要途径
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一、社区健康促进是预防与控制心血管 疾病的有效措施
新增加的大量的心血管病流行病学知识如何 变为预防的实践，最重要的是要不断完善和 更新心血管病的预防策略
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一、两种预防策略
1979年英国著名流行病学家（Geoffrey Rose）首先提出预防心血管病的全人 群策略和高危策略以来，大量的心血 管病流行病学研究结果表明在这两种 相辅的策略中应以人群策略为主
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一、目前存在的宏观问题
目前在我国，对心血管病等慢性病缺乏综合性的有 效防治，即把一二级预防与三级预防联系起来综合 开展 如在治疗高血压方面，如果只考虑到大医院找专家 看病，不仅会给病人和专家造成沉重的负担，而且 也不能完全控制高血压患病人数的继续增长。因为 像高血压这样的心血管疾病，对病人的影响不仅是 生理方面的异常，而且有心理及社会因素的影响 因此对高血压等心血管病的防治，不仅要依靠专科 医院、专科医师，还应将社区医院、基层医师放在 重要位置上,进行广泛长期的社区干预 在防治中不仅要遵循临床指南中的循证建议，还应 强调运用临床路径这一疾病管理方法，两者相辅相 成，才能做到规范治疗
心血管病已成为我国一个重要的公共 卫生问题，如果没有一个有效的国家 预防策略和干预措施,在不久的将来,心 血管病在中国很可能出现更大的流行
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心血管疾病预防策略
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三、强调采取公共卫生手段和健康教育
1994年美国心肺血研究所所长所作的心血管 病流行病学和预防研究的工作报告中指出
预防应视为一系列过程，从防止造成危险行为， 预防危险因素上升，到防止疾病发生和进展，到 预防急性发作和过早的死亡
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社区照顾路径
间期就诊
建立/完善健康档 案（并将转诊单 入档）
确定个体化的治疗目标： （具体指标参见2型糖尿 病的诊疗指南） A血糖控制目标 B血脂控制目标 C血压控制目标 D健康行为（如戒烟/戒酒 等）
心血管疾病预防策略
一、两种预防策略 二、强调多因素长期干预 三、强调采取公共卫生手段和健康教育 四、由预防心血管病到对多种慢性病进 行综合预防
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最近10年以来，心血管病流行病学对预防心 脏病学的作用日益显现出来，它使医学界能 观察到心血管病的整个发展过程，从危险因 素的升高到医院以外的猝死，加深了对发病 机制的了解，而且提供了预防的方法
3个月
复查指标： A体重、身高和BMI B血压 C脉搏 D血糖和尿糖 EHbA1c
非药物治疗：（贯穿整个治疗 过程） A营养治疗 B体育锻炼 C戒烟 D指导患者进行血糖自我检测 E足部护理
非药物治疗无效的情况下，再 启用药物治疗：（以下为可供 选择的三种用药方案，具体建 议参见血糖控制指南） A口服制剂 B胰岛素制剂 C联合制剂
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Copyright © 2005 AntiClock Studio, All Rights Rese 管疾病的有效措施
国内外的经验证明，采取积极的措施预防心 血管疾病，可延迟患病年龄，缩短患病时间， 由此显著降低患病率。预防心血管疾病最有 效的措施是开展健康促进，而健康促进最适 宜的场所是在社区 健康促进已被普遍认为是解决生活方式病流 行的重要策略和提高人类健康水平的有效手 段。WHO全球心血管疾病防治策略框架中也 特别强调人群的一级预防以及个人、家庭和 社区在促进健康生活方式预防疾病中的重要 作用
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四、临床路径在心血管领域的应用
目前，虽然临床路径还多用于住院病人和部分门诊 病人的服务，但是如今在社区保健和康复治疗工作 中也开展了临床路径的开发和应用研究
在北京，由首都医科大学公共卫生学院与北京市复 兴医院共同合作，已开展了对高血压、冠心病、脑 卒中等慢性病治疗的临床路径研究
随着心血管病流行病学的研究进展， 对全人群和高危人群预防策略的理解 都在不断深入，且已在防治方案中有 所体现
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二、强调多因素长期干预
由于对危险因素的干预目的是降低心血 管病的发病和死亡率，因此强调要观察 长期干预的结果，由此使得大规模的有 对照的较长期的临床干预试验（clinical trial）快速地发展起来，提供了许多有 价值的信息
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心血管疾病管理的新形式 ——临床路径
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一、存在问题 二、临床路径的概念 三、临床路径的基本功效和组成要素 四、临床路径在心血管领域的应用
随访复查
6个月
1年
复查指标（包括3 个月的复查指标）： A肝功、肾功 B血脂 C尿常规
DECG E足部检查
复查指标（包 括3个月和6个 月的复查指 标）：
A视力 B尿液微量白 蛋白
了解患者的用药情况，同 时评价当前的治疗效果
观察转诊指征， 必要时进行转诊
确定当前的治疗 目标
强调非药物治疗
对于采用药物治疗的患者， 根据实际情况继续采用原 有的用药方案或进行适当 的药物调整
也就是从原始预防（primordial prevention）到 一级预防，二级预防，三级预防，整个过程都要 贯穿预防为主的精神，即便到了临床治疗的阶段， 也要将降低急性发作，降低致残率和死亡危险视 为病人治疗的重要组成部分
采取健康教育手段，防止和改变不良的生活 方式和行为应是心血管病预防策略的中心环 节，也是全人群策略的体现
二、社区卫生服务是实施心血管疾病防 治策略的重要保证
三、社区卫生服务是降低心血管疾病经 济负担的有效手段
四、社区中开展心血管疾病防治具备优 势
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心血管疾病防治的社区模式，从根本上 讲，是流行病学干预试验方法与社区卫 生服务相结合的一种有效延伸
2型糖尿 病社区照 顾路径流
程示意图
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由于病人的照顾常常由医院和社区卫生机构 等多家机构以及一个机构的多个部门来承担， 尤其是慢性病人的照顾更是如此，于是一个 临床路径的管理范围就可能出入很大。如对 高血压的治疗，就可有四个路径，如住院－ 门诊－社区站－家庭，病人只要一进入社区 医疗站，就可管理在不同的路径中，由不同 的工作小组负责对应的照顾服务。由于临床 路径增加了治疗的透明度，病人对治疗的依 从性好，满意度高
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三、临床路径的基本功效和组成要素
临床路径的基本功效
通过减少无效服务项目降低住院或服务的天数，更有效地 利用卫生资源
减少工作的失误、重复和拖延 改善医疗服务提供者的工作质量 改善医患关系，加强相互交流 及早发现问题并快速加以纠正、处理 能促进质量管理，加强临床结局和服务效果意识
临床路径的组成要素包括：病人的疾病类型；常用 的医疗照顾方法和实施的时间顺序；多学科的临床 医疗、护理；多学科的医务人员如专科医生、社区 医生、辅助科室人员等；偏离常规路径的差异问题； 连续性评估和改进
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社区→专科 转诊路径
专科路径
社区照顾路径
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专科→社区 转诊路径
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二、临床路径的概念
临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定 类型的病人提供多学科临床照顾的常规方法，并出 于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路 径执行中出现的异常情况——差异，进而做出解释 和质量改进 临床路径是控制医疗成本的一种有效工具，它可追 踪病人由入院到出院每天的治疗过程，让病人顺着 临床路径建议的治疗方式接受管理。 同时临床路径也是一种管理系统，它包括差异管理 及质量改进，而且也是医疗系统中各个组员间互相 沟通的枢纽。所以运用临床路径的管理方法，不仅 可以加强医疗计划的连续性，同时也可以促进医疗 体系间的合作性
PREVENTION STRATEGY & INTERVENTION MODEL OF CARDIOVASCULAR DISEASE
心血管疾病的预防策略与干预模式
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四、由预防心血管病到对多种慢性病 进行综合预防
近年的研究发现一些常见慢性病如冠心 病、脑卒中、糖尿病、某些肿瘤与某些 共同的不良生活方式有关，因此多种慢 性疾病的预防最终会落实到不良生活方 式的改变，故而有人提出慢性疾病流行 病学
收益（一）
生活质量的改善 健康知识知晓率的提高 满意度的提高 双方医患关系的促进
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提高并规范了医疗服务 提高了社区卫生服务机构的运行效率 节约了医疗成本 提高了社区医务人员的研究素质
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心血管疾病预防策略 心血管疾病管理的新形式--临床路径 社区防治模式是解决心血管疾病问题 的重要途径
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我国心血管病和脑卒中的总发病率和 死亡率已超过许多发达国家
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社区防治模式是解决心血管 疾病问题的重要途径
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一、社区健康促进是预防与控制心血管 疾病的有效措施
新增加的大量的心血管病流行病学知识如何 变为预防的实践，最重要的是要不断完善和 更新心血管病的预防策略
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一、两种预防策略
1979年英国著名流行病学家（Geoffrey Rose）首先提出预防心血管病的全人 群策略和高危策略以来，大量的心血 管病流行病学研究结果表明在这两种 相辅的策略中应以人群策略为主
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一、目前存在的宏观问题
目前在我国，对心血管病等慢性病缺乏综合性的有 效防治，即把一二级预防与三级预防联系起来综合 开展 如在治疗高血压方面，如果只考虑到大医院找专家 看病，不仅会给病人和专家造成沉重的负担，而且 也不能完全控制高血压患病人数的继续增长。因为 像高血压这样的心血管疾病，对病人的影响不仅是 生理方面的异常，而且有心理及社会因素的影响 因此对高血压等心血管病的防治，不仅要依靠专科 医院、专科医师，还应将社区医院、基层医师放在 重要位置上,进行广泛长期的社区干预 在防治中不仅要遵循临床指南中的循证建议，还应 强调运用临床路径这一疾病管理方法，两者相辅相 成，才能做到规范治疗
心血管病已成为我国一个重要的公共 卫生问题，如果没有一个有效的国家 预防策略和干预措施,在不久的将来,心 血管病在中国很可能出现更大的流行
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心血管疾病预防策略
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三、强调采取公共卫生手段和健康教育
1994年美国心肺血研究所所长所作的心血管 病流行病学和预防研究的工作报告中指出
预防应视为一系列过程，从防止造成危险行为， 预防危险因素上升，到防止疾病发生和进展，到 预防急性发作和过早的死亡
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社区照顾路径
间期就诊
建立/完善健康档 案（并将转诊单 入档）
确定个体化的治疗目标： （具体指标参见2型糖尿 病的诊疗指南） A血糖控制目标 B血脂控制目标 C血压控制目标 D健康行为（如戒烟/戒酒 等）
心血管疾病预防策略
一、两种预防策略 二、强调多因素长期干预 三、强调采取公共卫生手段和健康教育 四、由预防心血管病到对多种慢性病进 行综合预防
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最近10年以来，心血管病流行病学对预防心 脏病学的作用日益显现出来，它使医学界能 观察到心血管病的整个发展过程，从危险因 素的升高到医院以外的猝死，加深了对发病 机制的了解，而且提供了预防的方法
3个月
复查指标： A体重、身高和BMI B血压 C脉搏 D血糖和尿糖 EHbA1c
非药物治疗：（贯穿整个治疗 过程） A营养治疗 B体育锻炼 C戒烟 D指导患者进行血糖自我检测 E足部护理
非药物治疗无效的情况下，再 启用药物治疗：（以下为可供 选择的三种用药方案，具体建 议参见血糖控制指南） A口服制剂 B胰岛素制剂 C联合制剂
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国内外的经验证明，采取积极的措施预防心 血管疾病，可延迟患病年龄，缩短患病时间， 由此显著降低患病率。预防心血管疾病最有 效的措施是开展健康促进，而健康促进最适 宜的场所是在社区 健康促进已被普遍认为是解决生活方式病流 行的重要策略和提高人类健康水平的有效手 段。WHO全球心血管疾病防治策略框架中也 特别强调人群的一级预防以及个人、家庭和 社区在促进健康生活方式预防疾病中的重要 作用
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四、临床路径在心血管领域的应用
目前，虽然临床路径还多用于住院病人和部分门诊 病人的服务，但是如今在社区保健和康复治疗工作 中也开展了临床路径的开发和应用研究
在北京，由首都医科大学公共卫生学院与北京市复 兴医院共同合作，已开展了对高血压、冠心病、脑 卒中等慢性病治疗的临床路径研究
随着心血管病流行病学的研究进展， 对全人群和高危人群预防策略的理解 都在不断深入，且已在防治方案中有 所体现
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二、强调多因素长期干预
由于对危险因素的干预目的是降低心血 管病的发病和死亡率，因此强调要观察 长期干预的结果，由此使得大规模的有 对照的较长期的临床干预试验（clinical trial）快速地发展起来，提供了许多有 价值的信息
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心血管疾病管理的新形式 ——临床路径
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一、存在问题 二、临床路径的概念 三、临床路径的基本功效和组成要素 四、临床路径在心血管领域的应用
随访复查
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复查指标（包括3 个月的复查指标）： A肝功、肾功 B血脂 C尿常规
DECG E足部检查
复查指标（包 括3个月和6个 月的复查指 标）：
A视力 B尿液微量白 蛋白
了解患者的用药情况，同 时评价当前的治疗效果
观察转诊指征， 必要时进行转诊
确定当前的治疗 目标
强调非药物治疗
对于采用药物治疗的患者， 根据实际情况继续采用原 有的用药方案或进行适当 的药物调整
也就是从原始预防（primordial prevention）到 一级预防，二级预防，三级预防，整个过程都要 贯穿预防为主的精神，即便到了临床治疗的阶段， 也要将降低急性发作，降低致残率和死亡危险视 为病人治疗的重要组成部分
采取健康教育手段，防止和改变不良的生活 方式和行为应是心血管病预防策略的中心环 节，也是全人群策略的体现
二、社区卫生服务是实施心血管疾病防 治策略的重要保证
三、社区卫生服务是降低心血管疾病经 济负担的有效手段
四、社区中开展心血管疾病防治具备优 势
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心血管疾病防治的社区模式，从根本上 讲，是流行病学干预试验方法与社区卫 生服务相结合的一种有效延伸
2型糖尿 病社区照 顾路径流
程示意图
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由于病人的照顾常常由医院和社区卫生机构 等多家机构以及一个机构的多个部门来承担， 尤其是慢性病人的照顾更是如此，于是一个 临床路径的管理范围就可能出入很大。如对 高血压的治疗，就可有四个路径，如住院－ 门诊－社区站－家庭，病人只要一进入社区 医疗站，就可管理在不同的路径中，由不同 的工作小组负责对应的照顾服务。由于临床 路径增加了治疗的透明度，病人对治疗的依 从性好，满意度高