我国血脂异常防治现状

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C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a l I n t e r n a l M e d i c i n e J a n . 2009 V o l . 29 N o . 1
述 评
我国血脂异常防治现状
胡大一 , 王家宏
文章编号 : 1005 -2194( 2009) 01 -0002 -03 中图分类号 : R 5 文献标志码 : A 提要 : 目前我国人群血脂异常的发生率呈上升趋势 , 对于血脂异常的知晓率 、控 制率及达标率仍较低 , 尤其是医生 对血脂异常的认 识还不足 。 广大医生 , 尤其是基层医生 , 应积极 提高规范 调脂能力 , 重视 非药物治 疗 — — — 生活方 式的改善 , 制定合理 、有效 、安全的防治策略 , 提高达标率 , 降低冠心病和脑卒中的发生率 、病死率 。 关键词 : 高脂血症 ; 血脂异 常 ; 心脑血管疾病 T h es t a t u s q u oo f C h i n e s ep r e v e n t i o na n dt r e a t me n to f d y s l i p i d e mi a. H UD a y i . H e a r t C e n t e r , P e o p l e s H o s p i t a l ,P e k i n gU n i v e r s i t y , B e i j i n g100044, C h i n a S u mma r y : A l t h o u g ht h ei n c i d e n c e o f d y s l i p i d e m i ai nC h i n e s ep o p u l a t i o ni si n c r e a s i n g , t h ea w a r e n e s s r a t e ,c o n t r o l r a t ea n d t a r g e t r a t eo f d y s l i p i d e m i a a r es t i l l l o w . M a n yd o c t o r s c o u l d n t w e l l u n d e r s t a n dt h ed y s l i p i d e m i a . I no r d e r t or e d u c et h ei n c i d e n c ea n dt h em o r t a l i t yo f c o r o n a r yd i s e a s e a n ds t r o k e ,a l l d o c t o r s ( e s p e c i a l l yc o mm u n i t y p h y s i c i a n s ) s h o u l di m p r o v et h e a b i l i t yt or e g u l a t e l i p i d ,p a ym o r ea t t e n t i o nt on o n d r u gt r e a t m e n t ( l i f e s t y l e c h a n g e ) a n de s t a b l i s hr e a s o n a b l e , e f f e c t i v ea n d s a f em a n a g e me n t s t r a t e g i e s . Ke y wo r d s : h y p e r l i p i d e mi a ; d y s l i p i d e m i a ; c a r d i o v a s c u l a ra n dc e r e b r o u a s c u l a r d i s e a s e 胡大一 , 教授 , 主任医师 , 博士 生导 师 , 享受国务 院政 府专 家津 贴 。 现任 北 京 大学人民医 院心脏 中心 主任 , 上海 同 济 大学同济医 学院院 长 , 中华医 学会 心 血 管分会候任 主任委 员 、中国生 物医 学 工 程学会心脏起搏与电生理分会主任委 员 、中国医师学会心血管医师分会会长 。 பைடு நூலகம்脂异常是心肌梗死 、脑卒中等致残 、致死性动脉粥样 硬化性疾病 的重 要独 立危 险因 素之 一 。 大 量证 据 已经 证 明 , 有效控制血脂异常 , 能够降 低患者住院率 , 减低病死率 , 提高存活率 。 过去 30 年美国 人均 寿命延 长了 30 年 , 贡 献 源于主要成功 完成 了三件 “ 大任 务 ”。 第一 , 成 功的 戒烟 ; 第二, 高 血 压监 测评 估干 预 计划 的实 施 ( 从 J N C 1到 J N C 7) ; 第三 , 推行美国成人胆 固醇教育计划 ( A T P Ⅰ ～A T P Ⅲ) 。 戒烟 、降血 压和 降胆 固醇 , 对于 预防 和减 少脑 卒中 、 心肌梗死具有重要的 作用 。 因 此 , 有效控制血脂异常 , 降低 胆固醇 , 做好血脂防治工作 , 就成为了近 几年我国医疗预防 工作的重点 。 以下就目前我国 血脂防治的现状做一介绍 。 1 我国血脂异常的患病情况 近 20 年来 , 我国进行了多项有关血脂异常的流行 病学 研究 , 这些 研究不仅提供了 不同年 代中国 人群血脂 平均 水 平 、分布特征及血脂 异常患病率的宝贵数据 , 而且全面的 研 究了中国人群血脂水 平与心 血管疾病 发病 、死亡危 险的 关 系 。 这些研究主要有 : 中美心 血管病 及心肺 疾病流 行病 学 合作研究 ( 中 美合 作研究 , 1981— 2001 年 ) , 中 国多 省市 心 血管病 人 群监 测 研 究 ( 中 国 — MO N I C A研 究 , 1984— 1993 年) , 11 省市心血 管病 危险 因素 队列 研究 ( 1992 年 基线 调 查) , 心脑血管疾病高发区 、低发区 的危险 因素及 流行趋 势 的对比研究 ( 1992— 1994 年 ) , 亚 洲心血管 病合作 研究 ( I n t e r A S I A ) ( 2000— 2001 年 ) , 第 4次全国营养与健康调查 ( 2002 年 ) 以及第二 次中国 临床血 脂控 制状况 多中 心协 作 研究 ( 2006 年 ) 。 11 省 市 心血 管病 危 险因 素队 列 研究 中 , 各 协作 省 市 35 ～ 64 岁人群总计的 血脂 异常的 合计 年龄 标 化患 病率 高 达 42. 9%, 是指具有总胆固醇 ( T C ) ≥ 5. 20 m m o l /L , 或低 密 度脂蛋白胆固醇 ( L D L C ) ≥ 3. 38 m m o l /L , 或高 密度脂蛋 白 胆固 醇 (H D L C )< 1. 04 mm o l /L , 或 三 酰 甘 油 (T G)≥ 1. 70 mm o l /L中 任 意 1 项 者 ;或 25. 1%, 指 T C≥ 6. 24 mm o l /L , 或 L D L C ≥ 4. 16 m mo l /L , 或 HD L C< 1. 04 mm o l /L ,或T G≥ 5. 20 mm o l /L中任 意 1 项 者 。 11 个 地区的研究人群中 , 有 6 个地 区的人 群血脂 超过临 界水 平 以上者 的 合 计 患 病 率 在 40% 以 上 , 8 个 地 区 在 30% 以 上 [ 1 ] 。 据此我国在 20 世纪 90 年代初期人群中具有至 少一
2009 年 1月第 29卷第 1 期 中国实用内科杂志
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高 T G ,低H D L C ) 的 人 群约 1. 6 亿 , 和 高血 压人 群 总数 相 当 , 仅中国 35 岁以上人 群就 有 2500 万同时 患有 高血压 和 高 T C血症 。 亚洲心血管 病合 作研 究 ( I n t e r A S I A) 结果 发表 在 2004 年美国循环杂志上 , 为我 国人群 高胆固 醇血症 的患病率 提 供了最新 数 据 。 血 胆 固 醇 ≥ 6. 24 m mo l /L人 群在 不 同 性 别 、年龄及 地区 35 ～ 74 岁 人群中 的高胆 固醇血 症总患 病 率为 ( 9. 0 ±0. 3) %。 汇总以上研究结 果 , 表 明我国 人群血 脂水平 和血脂 异 常患病率虽然尚低 于多数 西方国家 , 但 随着社 会经济的 发 展 , 人民生活水平的提高和生活方式的变化 , 人群平均的胆 固醇水平正逐步升 高 , 并达到 了较高的 水平 。 中 国人群 血 脂异常存在明显的地区差异 , 城市显著高于农村 , 大城市高 于中小城市 , 富裕农村高于贫穷农村 , 与 社会经济发展水平 密切相关 , 提示我们在经 济转型 期血脂 异常防 治工作面 临 着挑战和机遇 。 2 血脂异常的知晓率 、控制率和达标率 面临着严峻的血 脂异常高 发情况 , 我 国对于 血脂异 常 的知晓率 、控制率及达标率却较低 。 2. 1 普通人群血脂异常 的知晓率 、控制率和达标率 普通 人群的血脂异常患 病率 , 代表了 一个国 家公众 血脂异常 的 防治水平 。 发表于 C i r c u l a t i o n 上的 数据表明中 国人群 对血 胆固醇增高的知晓率 ( 35 ～ 74岁 年龄组 ) ,T C>5. 2 mm o l /L 者 , 男性 为 8. 8%, 女 性 为 7. 5%; 而在 T C>6. 24 mm o l /L 者 , 男性则仅为 1. 9%, 女性 则只 有 1. 5%。 在 治疗 率和 控 制率 方 面 , T C> 6. 24 m mo l /L者 , 男 性 分 别 为 18. 1% 和 14%; 女性较男性低 , 则分别为 11. 3%和 9. 5% [ 2] 。 2. 2 健康体检人群血脂 异常的知晓率 、控制率和达标 率 2002 年对北京市部分体检人群调 查时 , 以肯定 回答是 否有 血脂异常来估算本 组对这 类疾病的 知晓率 ; 以 回答坚持 服 药的患者比 例估 算治 疗率 。 结果 显示 血脂 异常 的 知晓 率 20. 1%、治疗率 29. 1%、达标 率 15. 6%。 血 脂异 常 的知 晓 率 、治疗和达标率最低 , 低于同次调查的 高血压和糖尿病患 者 [ 3] 。 2. 3 住院患者血脂异常 的知晓率 、控制率和 达标率 2001 年调查北京 、上海 、广 州等 17 家三级 医院 1000 例患 者 , 达 标的百 分比分 别为 T C 27. 4%, L D L C 31. 6%, T G 42. 9%, 三项指标全 部达 标的 仅为 10. 1%。 在全 国高 胆固 醇血 症 控制状况多中心研究 协作组的报告 中显示 , 2000 年在 全国 12 个大城市的 25家 三级甲等医院 , 服用调脂药物 已 ≥ 2 个 月的高胆固醇患者 中 , 使 用他汀 类药物 控制血 脂异常者 占 70. 3%, 使用他汀 类调 脂药 物 者达 标率 为 30. 1%, 同时 控 制饮食者达标率为 28. 3%, 总达标率为 26. 5%。 其中 有动 脉粥样硬化性疾病患 者为 16. 6%, 无动 脉粥样 硬化危 险因 素者为 31. 7%
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及确定 L D L C达标率 , 低危 患者达 标率为 91%, 极高危 降 为 38%, 总达标 率为 50%。 2. 4 医生对于血脂异常的知晓率 、控制率和达标 率 2004 年中国胆固醇教育计划 , 对 5000 余名各级医师血脂异常 规 范化治疗调查资料结果同样不容乐观 。 12. 9%的医生不 了 解冠心病 L D L C目标值 ; 43. 3%的 医生不 了解血 脂筛查 对 象; 32. 4%不清楚调脂治疗的首要目标 ; 26. 4% 仅依据化 验 单参考值范围判断血 脂异常 ; 20. 5%认 为血脂 达标 后即 可 减量或停药 ; 42. 2%则从不进行疗效监测 。 以上严峻的数据可见 住院患 者的知 晓率 、控制 率及 达 标率要高于普通大众 , 但仍较低 。 不仅在普通人群 , 即使 在 有医生指导的住院患者中 , 乃至医生本人 , 都对血脂异常 没 有良好的知晓及有效的防治控制 。 这可能源于医生和患 者 对血脂的危害性认识不足 , 没有认识到胆固醇才是冠心病 、 脑卒中的真正 “元凶 ”; 降脂 ( 胆 固醇 ) 治 疗不够 规范 , 临 床 医生 , 尤其 是与公众密切接 触的基 层社区 医生 , 遵循 指南 , 规范降脂的能力还需 提高 , 许多普 通老百 姓还停留 在听 信 广告的阶段 ; 以及临 床医师未能给予患者应有的指导 , 这 就 导致了他汀类等正规 药物的 处方率较 低 , 对患者的 非药 物 治疗又知之甚少 , 患者就很少自身主动控制血脂异常了 。 因此 , 目前较低的 血 脂异 常 的知 晓率 、 控制 率及 达 标 率 , 为医疗卫生机构 , 也为广大基层医生指出了目标及今 后 防治的方向 。 基于一级 预防 , 面向普 通公众 的社区 预防 工 作 , 将是今 后工作的重点 。 3 控制血脂异常的 防治手段 3. 1 他汀类药物的使用情况 2004 年中 国胆固 醇教育 计 划对患者调查冠心病院内和随访 ( 1. 7年 ) 时心 脏保护药 物 使用情况 。 他汀类药物在院内的使用与血管紧张素转换 酶 抑制剂 ( A C E I ) 和 血 管 紧张 素 受 体 拮抗 剂 ( A R B ) 相同为 76. 1%, 低于 抗血小 板药物 、β 受体阻 滞剂 ; 在院外 则仅 少 于A C E I 和A R B为 51. 9%, 均处于较 低水平 。 在 患者停 药 的原因中医生没有给处方者 最高为 30. 8%, 实际 上由于 不 良反应而停药者只为 5. 6%。 在全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组 的调 查中 , 患者 使用调脂药物 平均 188. 8d , 其中使 用他 汀类 药 70. 3%, 贝特类药 13. 6%, 其他 调脂 药 ( 包括 烟酸 类 、海 鱼 油 、泛硫乙 胺 、绞股兰等 13. 1%, 两 类以上 调脂药 物联合 使 用者达 3. 1%。 目前已经有充分的证据证明他汀类药物可以有效 降低 T C 、L D L C , 延缓动脉硬化 进程 , 降 低冠心 病的 病死 率和 发 生率 。 但是我国临床的 应用仍 然不足 , 大多 数医生 仍旧 担 心其肝 、肾毒性 , 而实际上其发生肝衰竭及致死性横纹肌 溶 解的比例相当罕见 , 两者都 仅为每 年每 100 万 例处 方出 现 1 例 , 也就是说他汀类药物是安全的 。 3. 2 治疗性生活方式改变的实施 据多数试验证 明 , 多 种 手段结合的治疗性生活方式改变 ( T L C ) 综合降低 L D L C的 效果可以达到标准剂 量的他 汀类药物 治疗效 果 , 累 积降 低
作者单位 : 北京大学人民医院心脏中心 , 北京 100044 电子信箱 : d a y i . h u @m e d m a i l . c o m . c n
项血脂异常的人群总 数就应 逾亿 人 。 根据 2002 年 全国 第 四次营养调查的数据估计 , 目前全国血脂异常 ( 包括高 T C ,