多普勒超声在血管通路中的应用介绍

超声引导PTA介绍

1964年，X线下PTA应用于外周血管病的治疗；
1974年，双腔球囊导管问世，1977年第一例PTCA成功；
1983年，世界介入超声会议首次提出超声介入概念，此后 逐步用于血管病的诊断和治疗；
1999年，意大利Bacchini等首先将超声引导下 PTA 用于 AVG狭窄的治疗，逐步用于AVF，继之出现于欧美日；
超声实时引导，穿刺有的放矢
超声让我们的眼睛看得更远更真切
1.评估穿刺静脉的内径、深度及通畅情况 2.可以直观看到穿刺针刺入血管内
3. 实时显示穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤
4.避免并发症（误穿动脉、血肿形成或气胸）的发生 5.提高首次穿刺成功率
传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺
传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺


AIUM透析通路术后血管超声评估实 践指南(2014）
透析通路超声检查的适应证包括但不限于： 1、透析血流量≤400ml/min 2、通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛 3、术后长时间（＞6周）未成熟 4、怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周 围软组织感染的患者 5、内瘘出现异常杂音或震颤减弱/消失的患者 6、不成熟内瘘矫正后随访 7、窃血现象（手指或手发冷或远端肢体缺血表现）
狭窄部位
效果
1 术中溶栓+术后抗凝、局部溶栓
结束语-共勉

“理念更新先于（重于）实践操作” “工（通路医生/护士）欲善其事（血管 操作）必先利其器（超声）”
结束语
感谢聆听！ 敬请指导！
多普勒超声在血管通路中的应用
AAA医科大学发生第一医院 肾内科
SNSNZHGB
2017.9.9
主要内容
概述 超声引导下深静脉置管 超声引导下AVF穿刺 AVF术前术后超声评估 超声引导下PTA介绍
主要内容
概述 超声引导下深静脉置管 超声引导下AVF穿刺 AVF术前术后超声评估 超声引导下PTA介绍
超声引导PTA优势

Leabharlann Baidu
设备和场地要求较低：半无菌即可 快捷、微创：30 ～60min（鞘管置入到拔出），术后当日 恢复透析 最大限度地保护血管资源：避免“无路可走” 的窘境 超声实时显像，有的放矢：①提高首次穿刺成功率；②实 时显示导丝、球囊行进情况，减少血管穿孔等并发症；③ 随时观察血管壁及管腔内/外结构，便于调整方案及判定 效果；④及时发现并发症（出血、血肿、血栓）并处理

超声引导AVF血管穿刺
纵轴穿刺（平面内技术） 横轴穿刺（平面外技术）
J Ultrasound Med 2013; 32: 191–215
超声引导AVF血管穿刺
纵轴穿刺（平面内技术）
横轴穿刺（平面外技术）
J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868
主要内容
概述 超声引导下深静脉置管 超声引导下AVF穿刺 AVF术前术后超声评估 超声引导下PTA介绍
AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南(2014）
术后血管内径、流量测定
AVF术后瘘体假性血管瘤形成
术后静脉血栓形成
内瘘流出道静脉钙化
术后监测 ： 吻合口狭窄
术后内瘘流出道静脉狭窄
术后监测：肥胖，穿刺困难
主要内容
概述 超声引导下深静脉置管 超声引导下AVF穿刺 AVF术前术后超声评估 超声引导下PTA介绍

2003年～ 2016，日本望星医院已完成超声引导下PTA 11000余例次，2015年完成3100余例次。（医保支持）

近几年国内多家医院开展：海淀医院、长海医院、重医一 院、浙江邵逸夫、郑大一院/省人医。

PTA适应证与禁忌证

超过50%的狭窄； 引起血流动力学明显改变的静脉狭窄：


血管超声检查的内容




血管走行：迂曲、狭窄与扩张 血管壁：是否光滑、内膜增生、有无斑块回 声、有无断裂或缺损、有无夹层 管腔：有无血栓及其他回声 彩色血流充盈：是否均匀、完整 血流方向：有无异常，有无涡流、返流 血流速度及血流量
血管超声检查的内容
超声下动、静脉血管的特征
主要内容
概述 超声引导下深静脉置管 超声引导下AVF穿刺 AVF术前术后超声评估 超声引导下PTA介绍
超声引导AVF穿刺

超声引导下穿刺可以观察血管走行方向、内径、距皮深 度，可以实时显示针尖行进位置，使血管穿刺可以做到 精准定位，尤其适用于内瘘首次使用、血管迂曲、距皮 深度较大的患者。
便携式（掌上）超声的出现使这一技术的应用更加便捷 ，国内已有多家透析中心采用该技术，提高了首次穿刺 成功率，降低并发症，有效保护患者的‘生命线’ 。
AVF术前术后评估内容
血管走行是否正常：迂曲、狭窄与扩张 血管壁是否光滑、有无斑块回声、有无断裂或
缺损、有无夹层
管腔内有无血栓及其他回声 彩色血流充盈是否完整
血流方向及速度有无异常
血流量评估
术前检查血管内径、流速及内膜
推荐用于AVF的血管条件
动脉 内径 >2mm 血管壁 光滑、无钙化及斑块 血流速度 >30cm/s 静脉 内径 扩张后>2.5mm 血管壁 光滑 足够的长度 深度<0.6cm



“绿色环保” ：无造影剂、无辐射伤害
费用相对较低（v.s DSA下PTA）
超声引导PTA实践

本院于目前已开展超声引导下PTA，目前已为8 例患者施行超声引导下PTA治疗，疗效满意。
望星医院学习、实践
我院开展超声引导PTA
本院开展超声引导PTA小结
主诉 流量不足 5 吻合口 3 即刻开通 6 流量下降+穿刺困难 2 吻合口+静脉端 4 PTA+术后溶栓开通 1 术中血栓形成 并发症 及处理 静脉压升高 1 瘘体 1 导丝通过失败 1
认识血管超声的重要性

彩色多普勒超声既能清晰地显示血管形态结构，又具有 高灵敏度的彩色血流显像及频谱多普勒功能，可实时动 态、无损伤、直接提供血流动力学信息，被誉为血管通
路医生的‘眼睛’。 目前便携式掌上超声和精准定位的血管内超声均已应用 于临床，进一步扩大了超声在血管通路中的应用范围。

掌上超声与血管内超声


血管通路体格检查异常 动脉压或静脉压超过阈值连续3次以上 再循环率超过5% 通路血流量较前次下降500ml/min(超声稀释法)
动脉瘤后的狭窄应积极处理
National Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates.
PTA适应证与禁忌证
中国血液透析血管通路指南（2014）： 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如： ①内瘘自然血流量＜500ml/min； ②不能满足透析处方所需血流量； ③透析静脉压升高，穿刺困难；
AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南(2014）
AIUM透析通路术后血管超声评估实 践指南(2014）
8、血液透析期间通道的失功 9、透析后穿刺点出血时间延长（＞20分钟）
10、透析清除剂量 (Kt/V)不明原因减少
11、穿刺插管困难 12、血栓抽吸治疗 13、使用300mL/min的泵，静脉压升高（200mm Hg） 14、再循环时间延长15%及以上
再引导球囊导管到达病变部位。
② ①
超声引导PTA流程
10. 球囊扩张：在B超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以2atm为标准，
间隔5秒，逐步增加压力。边加压边观察扩张情况
超声引导PTA流程
11. 确认扩张效果：通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张
效果后，收紧球囊，并拔出。
12. 拔出导管鞘； 13. 压迫止血
④透析充分性下降
禁忌证：①严重出血倾向；②导丝和导管不能 通过重度狭窄/闭塞性病变。
超声引导PTA设备与耗材
多普勒超声
球囊充压装置
导引导丝
导管鞘
耐高压球囊导管
5.0Fr (1.65mm)
450,750mm
超声引导PTA流程
1. 消毒：手臂、手掌消毒后
覆盖手术布，仅留出手术部位。
2. 局部麻醉：超声引导下
超声引导深静脉穿刺置管
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7
血管变异要求我们‘下手’ 必须精准
颈内静脉与颈总动脉的位置关系： 颈内静脉仅约70%左右位于动脉外上方
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7
麻醉至血管外膜；
超声引导PTA流程
3.穿刺：通过B超观察血管
横切面。
4.插入鞘管导丝：通过B超
观察血管纵切面。
超声引导PTA流程
5. 插入导管鞘 6. 对病变部位及周围 进行麻醉； 7. 经鞘管肝素化
超声引导PTA流程
8. 插入导丝：导丝与导管
配合推进
9. 插入球囊导管：在B超引导下，导丝先行，
传统经验穿刺: ‘盲人探路’ 超声引导穿刺: 有的放矢
指南推荐超声引导穿刺
K/DOQI指南2006：推荐超声引导下行中
心静脉穿刺置管术
中国血液透析血管通路专家共识2014：建
议有条件的单位采用超声实时引导穿刺插
管或超声定位穿刺插管
主要内容
概述 超声引导下深静脉置管 超声引导下AVF穿刺 AVF术前术后超声评估 超声引导下PTA介绍