专题笔谈｜胃肠间质瘤内镜治疗值得关注的几个问题

专题笔谈｜胃肠间质瘤内镜治疗值得关注的几个问题

胃肠间质瘤内镜治疗

值得关注的几个问题

钟芸诗，齐志鹏，时强复旦大学附属中山医院普外科中国实用外科杂志 2015 Vol.35 (04):378-382

摘要胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道一种相对罕见的肿瘤，占消化道间叶性肿瘤的大部分，起源于胃肠道固有肌层和黏膜肌层，可发生在消化道的任何部位。由于其对放化疗均不敏感，因此，对于局限性的GIST的首选治疗方式仍为外科手术切除。近年来，随着消化内镜诊疗技术不断发展和成熟，以内镜黏膜下剥离术（ESD）为基础的内镜切除术也逐渐应用于GIST的治疗中，而且因其具有创伤小、疗效确切、恢复快、病人术后生活质量高等优点正日益被接受并推广。

关键词胃肠间质瘤；内镜切除术；内镜黏膜下剥离术

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）属于黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT），在内镜下多数表现为伴有光滑、完整及正常黏膜覆盖的隆起性病灶，可伴有糜烂和溃疡［1］。但内镜下GIST表现缺乏特异性，在形态上与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤等难以区别。

内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）的发展弥补了常规内镜的不足，它能区分消化道管壁的各层结构，明确病灶的起源、回声、大小、生长方式等特点，对病灶进行定性诊断，判定有无内镜治疗指征。EUS下GIST多在固有肌层内，肿块一般呈低回声。良性瘤体内部回声多均匀，边界清晰；恶性倾向者多不均匀，坏死液化后表

现为液性暗区，内部可见斑块状高回声，病变黏膜侧可见“断裂征”［1］，但EUS 缺乏组织学诊断的特异性。近年来，EUS引导下的细针穿刺细胞学检查（EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）技术的发展，可对直径为1～2cm的GIST进行准确的穿刺取材，有助于消化道黏膜下肿瘤的鉴别诊断。Ito等［2］对23例GIST病人研究发现, EUS的术前确诊率为91.7%，EUS-FNA 的确诊率为84.6%，EUS-FNA活检病理诊断准确率为100% 。但EUS-FNA 极易使一些包膜极薄、甚至无包膜的GIST破溃而造成腹腔内的种植转移［3］，故不推荐其作为GIST的术前常规检查方法。

GIST无论大小均有潜在恶性可能，因此，对于局限性GIST危险度的评估也越来越受到重视。目前国际上通常采用2008年修订后的美国国立卫生研究院（NIH）的术后危险度分级方法，根据肿瘤直径、核分裂像、原发肿瘤部位和肿瘤破裂来判断GIST的危险度，可将其分为极低危险、低度危险、中度危险和高度危险4个等级［4］（见表1）。对于GIST的危险性的评估对手术方式的选择，延长病人生命，提高生活质量，节约治疗费用，避免无效治疗，协助临床选择恰当的治疗具有重要的意义。

1内镜治疗GIST的适应证

近年来，随着内镜技术的快速发展，内镜下治疗GIST已取得长足发展，其具有创伤小、恢复快等优势。

目前临床上可通过内镜下治疗的消化道固有肌层来源的SMT的主要适应证是：肿瘤直径<>

2内镜治疗GIST的手术方式

根据肿瘤直径和生长部位，GIST内镜下治疗方式主要包括：内镜下套扎术（endoscopic ligation）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）以及内镜黏膜下经隧道切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等。但目前对于GIST内镜下治疗方式的选择尚无共识。

2.1 内镜下套扎术

内镜下套扎术可分为内镜下皮圈套扎术和内镜下尼龙圈套扎术。针对较小腔内型病灶（肿瘤直径<><1.2cm，否则会造成透明帽难以吸入或套扎不完全。对于肿瘤直径>1.2cm的肿瘤，可采用尼龙圈套套扎，用特制透明帽将肿瘤完全吸入后，收紧尼龙绳待其变色后释放。该法对于基底较窄的腔内型病变，套扎相对容易，但对于基底较宽的固有肌层肿瘤，尼龙绳容易滑脱，且由于尼龙绳不能像皮圈一样持续收缩，部分瘤体不能完全阻断血供，易造成肿瘤坏死脱落不完全、肿瘤残留，故应在套扎治疗后密切随访，必要时需追加二次套扎。

该治疗方法的缺点是术后无法获得标本，不能行病理诊断，不利于病人进一步的诊治和预后的评估。

2.2 ESD及其衍生技术

ESD可不因瘤体的大小、形态限制而完整切除病灶，针对腔内型、肿瘤直径2~5cm、未侵及浆膜层、无周边浸润的间质瘤均可选用ESD 治疗。ESD不仅具备微创技术的共性，如创伤小、痛苦小、操作时间

短、并发症少，还具有其独特的优点，即剥离的病变能提供完整的病理学诊断资料，诊断、治疗一体化完成。ESD术后肿瘤复发率与常规外科手术差异无统计学意义，且胃肠道功能障碍发生率较外科手术低。其缺陷是受部位限制，特殊部位的（如胃底等）GIST不易操作，且对于设备和操作人员技术要求较高，并发症发生率与操作者技术水平有关［8］。

随着内镜下治疗器械的进步，在ESD基础上探索出治疗GIST的新方法——ESE，其主要用于治疗消化道黏膜下层及固有肌层的肿瘤，对肿瘤直径＜3cm的病变均可有效切除。与外科手术相比，ESE治疗GIST具有操作时间短、创伤小、术后恢复快等优点。同时，ESE技术可一次完整切除病灶，获得病理标本，可对浸润深度、切除完整性等做进一步评估，进而决定是否需要补充治疗［7］。

为进一步拓宽内镜治疗的深度，在ESD、ESE的基础上又发展出了EFR，其特点是变被动穿孔为主动穿孔，主要用于治疗胃凸向浆膜下生长且与浆膜层紧密粘连的固有肌层肿瘤［9］。EFR治疗成功的关键是内镜下如何成功修补术中发生的治疗性穿孔［10］。对于浆膜缺损较小的穿孔，金属夹即能满意对缝创面；对于较大的穿孔，金属夹跨度有限不能一次性夹闭时，可适当吸引胃腔内气体，缩小穿孔，用多个金属夹夹闭穿孔；当穿孔过大时，单独使用金属夹完全缩缝过于费时，而且可能因夹子的顶端损伤剥离面造成再次穿孔时，可以采用内镜下荷包缝合术；如果上述方法均不能修补穿孔，应紧急行腹腔镜手术修补［11］。全层切除病变后，胃腔内气体会迅速进入腹腔，积气较多时需行腹部穿刺排气，以免影响胃内操作视野；另外应避免胃液进入腹腔，减少腹腔感染的机会。判断是否为成功的EFR操作的标准为是否避免外科修补及是否出现腹膜炎［12］。

2.3 STER

2010年Inoue等［13］开展经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗食管贲门失迟缓症，在POEM 手术的基础上，将隧道内镜技术应用于治疗固有肌层的食管或胃黏膜