大手术的围术期液体治疗（2020完整版）

大手术的围术期液体治疗（2020完整版）

大手术的围术期液体治疗（2020完整版）

液体输注的目的是恢复和维持组织灌注、电解质平衡及血容量，同时避免盐和水过量，促进组织氧供、减少损伤。实现最佳的液体治疗可以改善围术期预后，是很多围术期指南和路径的重要组成部分。和其他药物治疗一样，液体输注应根据个体化需求制定明确方案。

在过去20年内，有许多关于液体管理和血流动力学的研究。这些研究大多数是小规模的单中心研究，有时结果相互矛盾。然而，近几年来一些大型多中心随机对照试验和使用电子病历的观察性研究在主流期刊上发表了相关主题文章。这些成果极大地提高了循证方面依据并为我们的专业增誉。

本文综述了大手术中围术期液体管理的最新证据，重点介绍了静脉输液的种类和数量，并介绍了此种治疗的相关适应症。虽然全面综述使用高级设备进行血流动力学的优化超过了本综述范围，但本文仍将简要介绍两者相关联部分。

术前液体管理和禁食时间

术前液体管理的目标是避免病人以低血容量和脱水的状态进入手术室。多种国际标准，包括ASA，允许在术前2小时无限制饮用清饮料。指南是根据一项将术前2-4个小时饮用清饮料以及整夜禁食后对其误吸发生

率进行随机对照的荟萃分析制定。机体会持续地产生内源性胃分泌物及唾液，因此，在8小时的“禁食”后，大约有500-1250mL的液体释放到胃内。而这些酸性的液体会被我们饮用的饮料稀释。也就是说，术前2小时允许无限制的饮用清饮料可以降低饥渴，增加患者舒适度，并且不会增加胃容量，还可减少胃内容物的酸性。

一些围术期禁食指南已从“允许”变为“鼓励”术前2小时服用清饮料；这显然是安全的，但仍需要更进一步地科学验证。清饮料包

括但不限制于：水，没有果肉的果汁，碳酸饮料，富含碳水化合物营养饮料，清茶，黑咖啡。有趣的是，一些儿科中心和日间成人病房已经取消对术前饮用清饮料的限制，即允许患者在到达手术室之前饮用清饮料。这似乎是安全的，但仍需要进一步大规模研究才能推荐这种做法。

许多加快外科康复（ERAS）路径也包括术前2小时口服麦芽糊精碳水化合物饮料，这除了可以提高患者满意度，减少口渴、饥饿及术后恶心呕吐外，可能还具有降低胰岛素抵抗的代谢益处。它的好处在于术前创造一个有营养的合成代谢状态，进而降低术后高血糖——一项院内感染的危险因素。

评估液体反应性

因为会有更多体液流失和通常更长的禁食时间，大部分的急诊手术和小部分的择期手术都需要术前静脉输液。准确的个体化的对患者容量状态的评估是困难的，但是详细的病史和简单的辅助检查对大部分液体反应性的评估是有效的。液体反应性即为当额外的静脉液体输注可以提高心输出量（SV），从而改善组织灌注。

额外的静脉输液应该只给预测液体反应性为阳性的患者使用。这可以很好地用FrankStarling曲线陡峭部分来评估，即前负荷的小幅度增加即可增加心输出量。液体冲击所需要的胶体量为250mL，晶体可能同样有效，甚至可以使用更小的量（100mL）。液体反应性阳性通常定义为SV 增加10%或更多。正压机械通气主要通过减少静脉回流来使左心室前负荷减少，这种影响在低血容量时更为明显。因此，呼吸周期时前负荷的改变将导致SV及脉压的改变。肺复张操作可以诱发前负荷的相似反应来预测液体反应性,由此产生的SV和脉压变化可以通过分析动脉搏动波形来估计。

一项荟萃分析研究了50项（2260名患者）评估成人难治性低血压或组织灌注不足的研究，结果表明：半数的患者是有液体反应性的。体格检查的结果不能预测液体反应性，但中心静脉压低（小于8mmHg）与液体反应性相关。超声下腔静脉直径与呼吸的变化关系也有类似的预测作用。但可能最令人欢迎方法的是被动抬腿后血压或

SV的增加，部分原因是因

为它的简单和实用性。那些被动抬腿试验阴性的患者，很可能缺乏液体反应性。对那些血流动力学稳定者，中心静脉压的监测可能没有帮助。被动抬腿试验可将大约300mL的血液转移到右心房，模拟了一次液体输注。理想情况下，为了更好地反应SV的变化，被动抬腿试验应该与更高级的液体反应性监测方法一起进行，如脉冲轮廓仪或经食道多普勒超声；如果条件不允许，也可观察其对收缩压的改变。被动抬腿试验也可在手术期间及术后用于确认血管内容量状态。（表1）术中液体管理

优化的术中液体管理很重要，液体复苏不足或过度都会引起损伤。有两类主要文献对这一问题提供指导：一类是比较了限制性和开放性液体治疗，另一类比较了采用高级血流动力学监测的目标导向液体治疗和普通液体治疗。我们依次讨论每一个问题。

限制性与开放性液体治疗

在过去20年内，静脉输注的“最佳点”随着外科手术技术的发展、患者路径如ERAS、文献发展以及流行趋势而改变。在许多手术中，微创（包括机器人）手术方法减少了液体蒸发丢失也减少了不必要的解剖操作。在过去，因为感知第三间隙及无知觉的液体流失，术中和术后常进行大量的液体输注，特别是在腹部手术中。大约15年前，Brandstrup等人表明，与限制性液体治疗相比，在腹部手术中使用开放性液体治疗会显著增加并发症。开放性液体治疗组的患者在手术当天输注超过6L的液体，术后体重（组织再灌注水肿）增加接近4kg。相比之下，限制性液体治疗组在手术当天给予不超过4L的液体，术后体重增加最多不超过1kg。

过去这些年，“限制性液体治疗”的概念已经得到普及，特别是大范围采用加ERAS路径后。限制性液体管理的液体输注量逐渐减少并引入“零平衡”概念，目的是避免术后液体潴留（如体重增加所示）。

但是一直有担心过度的液体限制可能会增加不良事件，尤其是急性肾损伤的发生。这一担忧得到两大类研究的支持，这些研究表明，

在接受最严格的限制性液体治疗患者身上，会出现更严重的不良反应，包括急性肾损伤。在这样的背景下，人们对如何最好的治疗术中低血压尚不确定，由此构成了多中心对限制性输液与开放性输液在大型腹部手术（RELIEF）的

试验理论基础，这些试验比较了限制性液体方案（设计在术中及术后24小时达到液体零平衡）和开放性液体方案。

IRELIEF的一个关键结果是：限制性液体治疗组患者的急性肾损伤风险明显高于开放性液体治疗组患者（8.6%vs.5%，P＜0.001）。两组患者手术时间中位数均为3.3小时，限制性液体治疗组术中液体输注中位数为1.7L，开放性液体治疗组为3L。这些发现表明，很多围术期医生使用零平衡液体治疗法可能会过于限制，而在手术结束时给1-2L 的正液体平衡的适度开放性疗法较为推荐，也就是大型腹部手术术中晶体输注速度在

10-12mL·kg-1·h-1 .术后24小时可输注1.5mL·kg-1·h-1 。其他类型的没有如此大量液体转移的大型手术可能不需要在手术结束时达到一个适度正平衡的液体管理。

ERAS指南建议术后早期由静脉输注改为口服液体，我们认为没有理由需要对此进行修改。在大部分大手术术后康复的患者中，术后由静脉输注改为口服的液体时间可在术后24小时内。早期口服液体可以帮助保持胃动力，限制液体流失进入肠道。

先进的血流动力学监测与普通管理

有大量文献提倡使用高级的血流动力学监测方法去优化SV以及/或减少SV变化以达到独立的目标导向液体或血流动力学治疗。个别患者优化SV的生理学理论基础是没有明确定义的正常血容量以及血压作为监测血

管内容量指标具有明确的局限性。在1928年，Jarisch曾说“因为流量（如SV）的测量难度远比压力的测量难度大得多使得大家对血压测量表现出过度的兴趣，这是很遗憾的。大部分器官需要的是流量而不是压力。”事实上，器官两者都需要，但是机体对低血压的生理反应是以牺牲流量（尤其是内脏血流量）来维持压力，以维持重要器