外科学：泌尿系统损伤

晚期并发症及其处理
晚期并发症常由血或尿外渗以及继发性 感染等所引起
2. 血尿
大多患者有血尿。可为少量血尿或大量肉眼血尿，并有血块 阻塞尿路。
大多数情况下血尿与损伤程度一致，但有例外
肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂输尿管断裂、血块堵塞尿 路。
部分病例血尿可廷续很长时间，常与继发感染有关。
临床表现
3. 疼痛
肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧 腰、腹部疼痛。
病因
开放性损伤
常伴有胸，腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而 且严重。
因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤。
闭合性损伤
临床最常见 因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨拆
等) 间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等)
病因
医源性损伤 肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗、开放手 术
“病理肾”易受损 有时轻微的外力即可造成严重的“自发性” 肾破裂。
手术方法
经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤 脏器，再切开后腹膜显露和阻断肾蒂，尔后切 开肾周围筋膜和肾脂肪囊，清除血肿，探查患 肾。
在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜，往往难以控 制出血，而被迫施行肾切除。
依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾 切除术。
只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对 侧肾良好时，才施行肾切除。
能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，以 及对侧肾形态。简便快捷，为首选、必选。
CT：
可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的 肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。精 确可靠。
大剂量IVU：
可评价肾损伤的范围和程度及对侧肾形态功能。表现为造影 剂排泄减少、肾不显影、腰大肌影消失、脊柱侧突以及造影 剂外渗等。
(3) 支持疗法
补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。
(4) 广谱抗生素。 (5) 镇痛、止血。
手术治疗
开ห้องสมุดไป่ตู้性肾损伤
几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查， 特别是从前面腹壁进入的贯通伤。
需经腹部切口进行手术。（复合伤） 操作包括清创、缝合及引流并探查腹部脏器
有无损伤。
手术治疗
晚期病理改变
尿囊肿
由持久尿外渗形成
肾积水
血肿或尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交 界处导致梗阻
动静脉瘘或假性肾动脉瘤
偶发于开放性肾损伤
肾血管性高血压
部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉起
临床表现
临床表现与损伤程度有关。 1. 休克
发生于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危 及生命。
肾损伤手术适应症：
开放性肾损伤、 大出血 、肾碎裂伤、肾盂破裂、 肾蒂损伤、合并腹腔脏器损伤和严重尿外渗。
若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施 行手术治疗
①经积极抗休克后生命体征仍未见改善。 ②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续降低。 ③腰、腹部肿块明显增大。 ④有腹腔脏器损伤可能。
血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛 和腹膜刺激症状。
血块通过输尿管时发生肾绞痛。
4. 腰腹部肿块
血液、尿液渗入肾周围组织所致，有明显触痛和肌强直。
5. 发热
由血肿、尿外渗继发感染所致，甚至导致肾周脓肿或化脓性 腹膜炎，伴有全身中毒症状。
诊断
1．病史及体格检查
任何腹、背、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，均要注意 肾损伤的可能。
泌尿系统损伤
概论
泌尿系统损伤以男性尿道损 伤和肾损伤多见，膀胱次之， 输尿管损伤最少见。
通常不易单独受伤, 泌尿系 统损伤大多是胸、腹、腰部 或骨盆严重损伤的合并伤。
概论
泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。
尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿 系统损伤的预后极为重要。
肾损伤
正常肾不易受损伤 肾脏质地脆，包膜薄是易损因素 肾损伤常是严重多发性外伤的一部分
肾蒂损伤
较少见。肾蒂或肾段 血管的部分或全部撕 裂时可引起大出血、 休克，常来不及诊治 就死亡。
闭合性肾损伤的病理类型
肾动脉血栓
突然减速或加速运动 （如车祸、从高处坠 落），引起肾急剧移 位，肾动脉突然被牵 拉，致弹性差的内膜 断裂，形成血栓。
多发生于右肾，可造 成肾功能丧失。易漏 诊。
肾损伤的严重程度有时与症状（腰、腹疼痛、肿块、血尿等）不成 比例。
必须注意严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损 伤的存在，应当尽早作尿常规检查，以免贻误诊断。
2，化验
尿中含多量红细胞。 血红蛋白、红细胞压积持续降低提示有活动性出血。
诊断
3，影像学检查 需根据病情轻重选择应用。 B超：
闭合性肾损伤的病理类型
肾全层裂伤1
肾实质深度裂伤： 伤及肾包膜，内达肾 盂肾盏粘膜，常引起 广泛的肾周血肿、血 尿和尿外渗。
症状明显，后果严重， 需手术治疗。
闭合性肾损伤的病理类型
肾全层裂伤2
肾横断或碎裂 除上 述外，有时可导致部 分肾组织缺血
症状明显，后果严重， 需手术治疗。
闭合性肾损伤的病理类型
征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其 他器官损伤，作好手术探查的准备。
保守治疗
(1)绝对卧床休息
需时2—4周。通常损伤后4—6周肾挫裂伤才趋于愈合，恢复 后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
过早离床过多活动，有可能再度出血。
(2)密切观察生命体征、腰部肿块大小变化、尿液颜 色深浅的变化。定期检测血红蛋白和红细胞压积。
闭合性肾损伤的病理类型
肾挫伤
损伤仅局限于部分肾 实质，形成肾瘀斑和 (或)包膜下血肿，肾 包膜及肾盂粘膜完整， 损伤涉及肾集合系统 可有少量血尿。
不需手术。
闭合性肾损伤的病理类型
肾部分裂伤
肾实质部分裂伤伴有 肾包膜破裂，可致肾 周血肿。如肾盂肾盏 粘膜破裂，则可有明 显的血尿。
通常不需手术治疗。
诊断
选择性动脉造影：
适用于IVU检查伤侧肾未显影时，有助于肾 动脉和肾实质损伤情况、肾动脉血栓形成、 肾动静脉瘘或外伤性肾动脉瘤的诊断。
但系有创检查，作为急症检查已较少用。
治疗
肾损伤的处理与损伤程度直接相关
轻微肾挫伤经短期休息可以康复。 多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术。 大出血、休克患者需迅速抢救，观察生命体