病理生理：电解质紊乱案例分析

患者:女性,23岁,工人. 主诉:午后低热,盗汗,腹痛三年,反复发作. 现病史:三年前自觉乏力,午后低热,盗汗,腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进 两个月来发作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛同时有腹部肿块,近日来出 现阵发性绞痛,多在右下腹,伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食,饮水均引起呕吐, 腹胀.即日由于频繁呕吐,出现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无 尿而急诊入院. 入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻 治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200 ml,平均每 天静脉补液(5%葡萄糖液)2500 ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫 软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状. 实验室检查:血清[K+] 2.4 mmol/L,血清[Na+]140 mmol/L.心电图(ECG)显 示:S—T段压低,T波低平和增宽,有U波.
而治疗前，因典型脱水症状，和ห้องสมุดไป่ตู้期患结核病低热盗汗怀疑有 等渗性脱水。判断依据如下：血清[Na+]140 mmol/L，频繁 呕吐,出现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿， 入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻
（2）导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？
低钾血症的原因如下 ①钾摄入不足：手术后禁食 ②钾丢失过多：频繁呕吐，连续做胃肠减压7天
治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，Na+持续丢失，所以不见好转。 补液方式：补液量应为生理需要量+继续损失量+累计损失量，3000mL/d
并不足够。 高渗性脱水的本质是失水>失钠，造成短期内血钠浓度相对较 高，但机体是持续缺钠的，因此还应在补液时加入含Na+的电 解质液。
（3）阐述病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。
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水电解质紊乱案例分析
第四小组
某男性患者 主诉：因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。 查体：体温 38.2 ℃，呼吸、脉搏正常，血压 14.7/10.7kPa （ 110/80mmHg ），有烦躁不安，口唇干裂。尿量约 700ml/d 实验室检查：血清钠 150mmol/L ，尿钠 25mmol/L 。 治疗经过：给予静脉滴注 5% 葡萄糖溶液（ 3000ml/d ）和抗生素等。 2 天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉 搏加快，尿量较前更少，血压 9.6/6.7kPa （ 72/50 mmHg ），血清钠 122 mmol/L ，尿钠 8 mmol/L 。 试分析： （1） 病人治疗前发生了哪型脱水 ? 其发生的原因和机制。 （2）为什么该病人治疗后不见好转 ? 应如何补液？ （3）阐述病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。
等渗性脱水的原因如下 长期患结核病低热盗汗，频繁呕吐，连续做胃肠减压7天，共 抽吸液体2200 ml
（3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何 开展？
病人手术后禁食，且胃肠减压抽液时已出现电解质紊乱，但补 充5%葡萄糖液2500 ml首先量不够，其次完全未补充电解质
补液方式：补液量应为生理需要量+继续损失量+累计损失量， 并加入含钠和钾的电解质溶液
（1） 病人治疗前发生了哪型脱水 ? 其发生的原因和机制。
治疗前发生了高渗性脱水（血清钠 150mmol/L，口渴厉害，烦躁不安）。 机制如下： ①水摄入减少：饮水即吐 ②水丢失增多：发热可因出汗从皮肤丢失大量低渗液；呕吐、腹泻经胃肠 道丢失等渗或含钠量低的消化液。
（2）为什么该病人治疗后不见好转 ? 应如何补液？
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（1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？
治疗后，非常明显是低钾血症。判断依据如下：血清[K+] 2.4 mmol/L,手术后禁食，连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200 ml,肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐, 厌食,腹胀,全身乏力心电图(ECG)显示:S—T段压低,T波低平和 增宽,有U波
治疗前病人高渗性脱水，失水>失钠，损失大量细胞外液，刺激渗透 压感受器，产生渴觉（口渴厉害）；同时细胞内液向细胞外液转移， 脑细胞脱水（烦躁不安），但补充了一点损失的细胞外液的量，使得 血容量相对稳定，所以血压正常。
治疗后病人转为更危险的低渗性脱水，失钠>失水，ECF渗透压降低， 无渴觉；同时细胞外液进入细胞，使细胞水肿，有典型的脱水貌和休 克的可能。同时血容量进一步减少，血压下降，激活RAAS，重吸收 Na+增多，使尿钠减少，尿量减少。比高渗性脱水更危险。