多发伤时骨折处理原则和策略

病例1-入院情况
how to do？
病例1-先行骨盆固定
• 通过外固定支架及后路钢板，用最简便、创伤最小的方法稳定骨盆 前后环。解决翻身问题，有利于骶尾部压疮、胸部创伤治疗。
病例1-后行左下肢骨折内固定
• 拔除胸腔闭式引流管后行骨折内固定
典型病例2
陈某某，男，43岁。交通事故致伤。入院诊断：1 创伤性失血性休克； 2 骨盆骨折（伴有明显移位）、左髋臼及股骨头骨折并髋关节脱位； 3 左侧胫骨骨折；4 左踝关节平面损伤及足踝部开放性多发骨折、左 踝肌腱血管神经损伤；5 右侧内踝骨折；6 左侧髌骨骨折。患者入院 时诉求“腿在人Fra Baidu bibliotek”
上肢骨关节损伤（一）
侯江伟
锁骨骨折-解剖概要
现在→手术
骨折对机体创伤反应的影响
• 出血：开放性骨折、严重不稳定的骨盆骨折、股骨干骨折—出血—血容量减 少—休克
• 污染：开放性骨折伤口内细菌繁殖，释放毒素（内外毒素） • 缺血坏死组织及挫伤缺氧区：像内分泌器官一样释放炎症介质和细胞因子 • 缺血-再灌注损伤：长时间休克及骨筋膜室综合症—诱发缺血-再灌注损伤、氧自
• 早期固定（外固定） • 最终固定窗口期：最初创伤控制之后5-10天
特殊情况下骨折处理—严重多发伤或合并胸部外伤的股骨 干骨折
• 早期固定的好处：便于护理；早期翻身活动，改善肺功能；缩短呼吸机使 用时间；降低死亡率和并发症发生率
• 髓内钉内固定手术治疗为股骨干骨折治疗的标准方法。对于此类患者由于 手术时导致髓腔内压力增高，特别是A型、B型骨折可导致肺功能快速恶化
典型病例2
how to do？
典型病例2-保肢
• 急诊左髋关节脱位手法整复、左胫骨近端骨折切开复位外固定架固 定、左踝扩创距下关节克氏针内固定、胫后动静脉桥接修复、左足 撕脱皮肤修复、VSD负压引流术
典型病例2-结果
最终于入院8日行截肢，入院3周内踝及髌骨骨折内固定，髋臼骨折前 后路内固定。随访患者满意。
典型病例3
• 何某某，男，60岁。交通事故致伤。入院诊断：1.右侧股骨干骨折； 2.多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液。
hou to do?
病例3-选择钢板内固定
• 考虑患者股骨干骨折为A型骨折， 髓内钉可能导致肺功能快速恶化， 选择钢板内固定
教训
左侧髋臼、双侧股骨干、双侧胫骨、右侧外踝共计6处骨折内固定手术
骨折处理的总体目标的实现方法
• 止血 • 清创 • 筋膜切开 • 骨折固定 • 伤口无张力包扎
骨折不同固定方法优缺点
固定方法
优点
缺点
髓内钉 钢板 外固定
生物力学合理，轴心 骨髓内容物、纤维蛋白凝块、组 固定，较小手术切口 织碎屑导致肺栓塞
可同时清创和筋膜室 切开
手术切口大、剥离广泛
损伤小，操作简单
粉碎性、有移位的骨盆骨折（B型及C型）在补充血容量同 时应用外固定进行骨折复位固定
介入栓塞 剖腹探查手术止血、加压填塞、暂时关闭腹腔 最终的骨盆重建固定
特殊情况下骨折处理—骨盆骨折引起的大 出血
特殊情况下骨折处理—严重颅脑损伤骨折早期固定
• 如果患者血流动力学稳定及无缺氧表现，应早期行骨折固 定，方便护理，减少疼痛刺激，减少镇静药及止痛药使用
• 钢板和外固定更适用于此类患者。
ISS评分 内固定选择
小于25分 髓内钉
25-40分 钢板
大于40分 外固定
典型病例1
• 鲍某某，女，50岁，因交通事故致伤。入院诊断：1、创伤性休克； 2、脑挫裂伤，头皮下血肿；3、右侧创伤性血胸，肺挫伤；3、骨盆 骨折；4、左下肢软组织伤；5、L5右侧横突骨折；6、左胫骨平台骨 折、内外踝骨折。入院后抗休克治疗、胸腔闭式引流，骨科会诊后 行骨盆兜固定、左下肢支具外固定。血流动力学稳定，但并发骶尾 部压疮。
由基释放引起微血管壁损伤 • 疼痛和应激：经传入机制到达中枢神经系统—神经内分泌、神经免疫、代谢方
面的反应 • 对护理影响：不能将患者置于合理体位（坐位）和做到无痛操作（翻身）
骨折处理的总体目标和策略
• 控制出血 • 控制污染源，清除坏死组织，预防缺血-再灌注损伤 • 镇痛 • 便于护理
生命第一，肢体第二，功能第三
稳定性不够，易引起钉道感染， 妨碍软组织修复
多发伤骨折的手术时机
损伤情况
手术时 机
初次手术
早期重建手术时机
确定性的重建手 术
血流动力学不稳定
立刻
创伤控制性手术（止血、清创
、截肢、筋膜室切开），外固 定
5-10天的窗口期
3周后
血流动力学稳定 ISS<25
立刻
早期全面治疗
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特殊情况下骨折处理—骨盆骨折引起的大出血