慢性肾衰竭透析病人的贫血.

静脉右旋糖酐铁应用方法

治疗剂量
绝对铁缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的 成年血透病人，每次透析时静脉注射 100mg（放在100ml生理盐水中静脉点滴， 时间 >30分钟）共10次（观点） 如果TSAT仍<20%和/或SF<100ng/ml，可进 行下一疗程的治疗（每次血透后给予 100mg铁剂共10次）（观点）
肝素用量
• 研究表明，当Hct升高到30%以上时，凝 血功能是改善的 • 应用EPO使Hct升高后对肝素用量的影响 并无一致的结论
• 应用EPO治疗的病人没有必要比不使用 EPO的病人用更多的肝素
高钾血症
• 高钾血症的发生率为1%左右，并未显示
应用EPO比未使用者发生率高
抗EPO抗体和纯红细胞再生障碍性贫血
静脉右旋糖酐铁应用方法

试验剂量 成人应用25mg的一次试验剂量

儿童患者，体重小于10kg的，试验剂量应为10mg； 体重在10-20kg的，给予15mg
观察15-60分钟，如果没有即刻的过敏反应，以后的 治疗剂量可不用试验剂量而直接给予 根据说明书，右旋糖苷铁应缓慢静脉注射，静脉推 注的速度不能超过每分钟1.0ml（50mg，如果不稀 释）（观点）
rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价
• 高血压
• 癫痫 • 透析通路血栓 • 肝素的用量 • 高钾血症
高血压（15-20%）

如果血压的升高发生在应用EPO治疗后,
Hgb/ Hct增长很快，减少EPO用量后，可 控制增高的血压，说明血压升高与促红
素相关

非肾性贫血病人应用EPO未发生血压升高
高血压原因 • Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强 使血管阻力增加 • 促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的 产生 • 其它 措施 • 调整干体重 • 调整降压药物 • 出现高血压脑病应停止应用EPO

血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的， （观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度 >20%，血清铁蛋白>100ng/ml 和Hgb/Hct 在11-12g/dl /33%-36% 。（证据）多数 血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血（证据）
NKF K/DOQI关于慢性性肾脏病贫 血治疗的建议

血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20%， 血清铁蛋白水平100ng/ml而 Hgb/Hct<11g/dl/33%，以及那些需要相对 较大量EPO才能保持Hgb /Hct在11-12g/dl /33%-36% 的病人，可以给予静脉输注铁 剂观察，总量1g, 在至少8-10周完成。 (观点)
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症

贫血影响组织氧的供应及利用和心输出 量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导
致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力
衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免
疫功能损伤等一系列病生理现象
影响病人的预后及生存质量
内容

肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南


贫血的评价指标
rHu-EPO的临床应用
美国NKF K/DOQI关于慢性肾脏病贫血 治疗的指南建议

常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更 好的预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别 是对于血液透析的病人
CKD、家庭血透及腹透病人静脉铁剂 的应用

慢性肾脏病的成人，家庭血透以及腹膜 透析的病人口服铁剂如果不能保持足够
的铁状况（证据）可以在使用静脉右旋
肾性贫血的规范化治疗
北京大学第一医院肾内科 王梅
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症

各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损 害, 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率 （GFR）水平相关, 大约在GFR小于 60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关

图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列 研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由 肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术
功能性铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加 SF100ng/ml，但TSAT相对低

NKF K/DOQI关于慢性性肾脏病贫 血治疗的建议

慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并
保持Hgb /Hct在11-12g/dl/33%-36%
（证据）

为了达到并保持Hct/Hgb目标值，应补充 足够的铁剂使转铁蛋白饱和度20%及血 清铁蛋白水平100ng/ml（证据）
否
随访
Scr2mg/dl?
是 Hgb 12. 0g/dl（男性及绝经后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）
是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血 正常？ 否 铁缺乏？ 否 血液学检查
是
EPO治疗
是
铁剂治疗 贫血纠正，定期随访
贫血未纠正
rHu-EPO的临床应用

1984年基因重组的人EPO问世，首先的临床研

1993年Bergrem H 报告了首例应用rHuEPO治疗 过程中出现抗EPO抗体。1998年以来陆续有应 用rHuEPO出现纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） 的报告，国内也发现类似的病例
PRCA临床表现为严重的进行性贫血，常呈正常 红细胞、正常色素性贫血，伴网织红细胞显著 减少或缺如，外周血白细胞和血小板数正常。 骨髓粒细胞和巨核细胞系列正常，但幼红细胞 系列显著减少，甚至缺如

静脉使用右旋糖酐铁方案

维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人， 推荐每周静脉注射右旋糖酐铁25mg-100mg 共10周（观点） 周2次、或每周1次或每几周1次（观点）
维持静脉铁剂治疗的频度可以每周3次、每
但应该在12周内给与250-1000mg的铁剂
（观点）
静脉使用右旋糖酐铁方案

TFS>50%及SF>800ng/ml的病人，停用静脉 铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复
究是在英国和美国进行的，1986年底报告了 rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多 的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗 它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病

领域进展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏
病及透析病人的预后
应用rHu- EPO治疗后生理方面和 生活质量的调查




铁剂治疗
慢性肾衰竭病人贫血的原因



红细胞生成减少 促红细胞生成素（EPO）产 生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 甲状旁腺功能亢进 铝中毒 红细胞破坏增加 出血
慢性肾脏病病人
何时开始贫血的检查?

存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl) 出现下述情况之一： 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白< 11g/dl (Hct<33% ) 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )

评价贫血的指标





血红蛋白（ Hgb ） 红细胞压积（Hct） 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct 好 Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较 Hct少 Hgb检测的变异系数较Hct小
评价贫血的指标





红细胞参数 网织红细胞计数 铁的参数 血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白 大便潜血
癫痫（3%）
• 研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的
发生率，但未能说明应用EPO前是否就有
癫痫
• 有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症
透析通路血栓
• 多数研究为历史对照或自身对照 • 没有足够的证据表明使用EPO后自体动静脉瘘 血栓发生率增加 • 使用EPO后增加PTEF移植血管血栓发生率的证 据也是模棱两可的 • 对于合并心脏病的血透病人，随机抽取的Hct 为423%的病人其自体及移植血管动静脉瘘血 栓的发生率都高于Hct为303%的病人，但是 Hct水平、EPO剂量和血管通路血栓发生率三者 之间却没有相关性

rHu-EPO的应用策略
• 静脉（iv）：半衰期8小时 • 皮下（sc）：半衰期18小时 • Sc比iv剂量减少15-50%，但达到同样治 疗效果
• 非透析病人及腹膜透析病人应采取皮下
注射方式
• 血透病人首选皮下注射方式
• 如选择皮下注射方式，每次注射的部位
应不同
EPO应用的选择
• • • • 使用含苯甲基乙醇的多剂量型制品 尽可能使用最小号针头注射（如29号） 分多次注射 每周使用小剂量的病人可给予单剂量治 疗 • 在上臂、臀部、腹壁更换不同注射部位


PRCA的发病机制尚不完全清楚。已发现抗EPO 抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的形成，也有 人证实可由某些药物诱发，此外与病毒感染、 胸腺瘤、淋巴瘤等疾病亦有关

应用rHuEPO治疗过程中突然出现进行性贫血， 应警惕抗EPO抗体导致的PRCA，可行骨穿及用 ELISA方法测定血清抗体明确诊断
值得注意的是：
如何从静脉用EPO转变为皮下注射
• 对于Hgb / Hct未达标的血透病人，从静
脉推注转为皮下注射方式时，保持原每
周总量不变，分2-3次使用
• 对于Hgb / Hct已达标的血透病人，使用
原每周总量的三分之二
如何从皮下用EPO转变为静脉注射
• 不能耐受皮下注射EPO治疗者，可以换成
静脉用药
• 静脉推注EPO的用量应比皮下注射的用量
糖苷铁25mg试验剂量而病人无不适反应
后，予500-1000mg单剂量静脉注射，并
在需要时重复使用。（观点）
应用rHu-EPO时补充铁剂的目的

改善红细胞的生成
而非使SF或TFS达到某一特定水平
静脉注射铁剂种类


右旋糖苷铁
葡萄糖酸铁


蔗糖酸铁
科莫非(CosmoferR )是由丹麦Nebo A/S公司研 制的低分子量右旋糖苷氢氧化铁(分子量 150,000d), 其不良反应发生率明显低于普通 右旋糖苷铁(分子量265,000-600,000d)
查SF及TFS（观点）
多50%，或给予120-180u/kg/w，分3次给 药
如何调整rHu-EPO剂量
• Hct在治疗2-4周后比初始值增长不足2%， 应将EPO剂量增加原量的50% • 如果Hgb/ Hct 在治疗后每个月增加 >3g/dl (或Hct 增加> 8%)，或Hgb/ Hct 超过目标值，则EPO剂量应减少25% • EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次 的给药剂量或给药频率来实现

应用促红细胞生成素治疗的病人其血红蛋 白水平并不能都达到目标值

象促红细胞生成素一样，铁也是生成血红 蛋白所必需的。铁的缺乏是影响促红细胞
生成素疗效的重要、而常见的原因
慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏

慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在 铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改 善或纠正贫血 有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血
随着Hgb的增加 氧的利用度 肌肉的力量和功能 认知和大脑电生理功 能 心功能好转 性功能改善 生活质量提高
使用促红细胞生成素治疗时Hgb及Hct 的目标值

Hgb
11-12g/dl，Hct
33-36%（证据）
研究表明：与低于该目标值相比，其有 助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减 少，运动能力提高，住院率降低，生活 质量改善 Hgb及Hct多少为最好尚有不同意见
补铁治疗的方法

口服补铁
剂量（证据）

成人剂量：>200mg 元素铁/d，分2-3次服用 小儿：2-3mg/kg/d 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁）



葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）
琥珀酸亚铁（含33%元素铁）
口服补铁注意事项

Fra Baidu bibliotek
口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收 最好（证据）

胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收

的血透病人几乎都存在铁缺乏
CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗
慢性肾功能不全 贫血
有无铁缺乏？ 血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较 敏感指标

转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总 铁结合力的比值, 反映生成红细胞可利用的铁
接受铁剂治疗的指征

绝对铁缺乏 SF<100ng/ml， TSAT<20%
接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人 予以静脉铁剂治疗的理由

大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分 的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率 和死亡率增加 使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善 慢性肾脏病病人的患病率和生存率 静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用


美国NKF K/DOQI关于慢性肾脏病贫血 治疗的指南建议