医疗保险全部课件第2章_社会医疗保险系统构成

◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 支付 医疗服务
机构
费用 提供者
付保 险金
提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
（三）现代医疗保险系统
▪ 四方三角关系
被保险人
补税 贴收
政府
医疗保险 机构
确定服务项目 医疗服务提 供者
第三节 医疗被保险方
▪ 一、医疗被保险方的概念和地位 ➢ 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保 险参保人（applicant/applicant unit ），也可 称为投保人。
▪ 二、医疗保险被保险方的构成和分类
▪1．按经济收入分类 ▪2．按职业分类 ▪3．按年龄分类 ▪4．按健康状况分类
▪ 4.医疗保险机构的人员配置
➢ 管理人员 ➢ 经济师（精算师Actuaries） ➢ 保险业务人员 ➢ 财会人员 ➢ 保险医师 ➢ 信息和计算机工程技术人员
▪ 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力： ▪ ①基础医学、临床医学的基本理论和知识 ▪ ②卫生经济学、卫生事业管理学知识 ▪ ③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 ▪ ④医疗保险相关的方针政策、法律法规 ▪ ⑤计算机应用能力和保险市场调研能力
➢( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构
日本 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
➢（3）倾向市场需求设置医疗保险机构
2．医疗保险机构的组织系统
▪ 中国社会医疗保险机构的组织网络图
人力资源和社会保障部
卫生部
食品与药品监督管 理局
医疗保险司、处 各省劳动和社会保障厅
第二章 医疗保险系统
本章内容
医疗保险系统概述 医疗保险机构
医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
学习目标
▪ 1.掌握社会医疗保险系统的概念和我国社会医疗保险系统 的构成；
▪ 2.熟悉我国社会社会医疗保险系统的基本构成和社会医疗 保险机构的组织网络，以及政府在社会医疗保险中的作用。
▪ 3.了解社会医疗保险的发展历程，以及社会医疗保险系统 的监督管理。
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（核心） 社会保险
社会保障系统
社会救济
社会福利
优抚安置
养
失
医
老
业
疗
保
保
保
险
险
险
生
工
育
伤
保
保
险
险
第二节 医疗保险组织机构
▪ 一、医疗保险机构的概念与地位
▪ 1.医疗保险组织机构含义
➢ 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
三、医疗保险组织机构的职能
▪ 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 ▪ 2.筹集医疗保险资金 ▪ 3.保证医疗服务的提供 ▪ 4.支付被保险人的医疗费用 ▪ 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 ▪ 6.对医疗保险基金的管理。
四、医疗保险组织机构的设置
▪ 1．医疗保险机构的设置和分布 ➢（1）以地区为单位设置医疗保险机构
支付费用和监
督
▪ 我国的社会医疗保险系统的基本构成
▪ 社会医疗保险机构 ▪ 参保单位和参保人员 ▪ 医疗机构和药店 ▪ 政府
三、医疗保险系统与社会其他系统
▪ 1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
▪ 2.与社会保障系统的关系
➢①进城务工人员 ➢②下岗职工 ➢③离休人员、老红军 和二等乙级以上革命 伤残军人等 ➢④高校学生。
各级各类医疗机构
制药企业 药品市场
省医疗保险处
获
许
市医疗保险处
设 立
医疗保险事务/基金
管理中心
卫生医疗服务供给
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
3.医疗保险结构的部门设置
➢ (1)行政管理部门 ➢ (2)业务管理部门 ➢ (3)财务审计部门 ➢ (4)基金营运部门 ➢ (5)信息管理部门
第一节 医疗保险系统概述 medical insurance system
▪ 一、医疗保险系统的含义
➢ 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。
医疗保险系统的构成要素：
医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府
…..
▪ 1.性质
➢具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 ➢不以营利为目的 ➢国家法规的执行机构/国家的代理机构
▪ （二）医疗保险机构类型
➢1．政府主导型保险机构 ➢2．独立经营型保险机构 ➢3．中间型保险机构
➢(加拿大 英国) ➢(美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的 服务；
二、医疗保险系统的构成
▪ （一）早期的医疗保险系统
▪ 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统
保险机构
（消费者自发成立）
提供补偿 缴纳保费
被保险人
支付费用 医疗服务提供者
提供服务
（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
提供服务
保险人（医生）
被保险人（患者）
支付费用
（二）近代医疗保险系统
▪ 2.医疗保险组织机构的地位
一是通过国家政府资金管理
➢（1）是医疗保险资金的控制者。
系统； 另一类是社会保障机构拥有
➢筹集、支付、管理、运营
自己的资金管理系统对社会
➢（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
二、医疗保险机构的性质和类型
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝 十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提
供健康保险方面基本一致。
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而 是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低 由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定 相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。
二、医疗保险被保险方的构成和分类
▪ 1．按经济收入分类
高收入人群
中等收入人群 低收入人群
二、医疗保险被保险方的构成和分类
▪ 2.按职业分类：
➢ （1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。 ➢ （2）政府公务员、国家新办机构的工作人员。 ➢ （3）独立职业人群/自我雇佣者 ➢ （4）农民 ➢ （5）部分特殊人群