中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎 PPT
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提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢
神经系统感染的可能。
脑炎漏诊的原因：
➢ 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；
➢ 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；
➢ 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；
➢ 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；
诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖
脑炎典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 痫性发作 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变
发病机理
➢ 病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 ➢ 脑实质和神经元细胞首先受累 ➢ 部分血管出现严重的血管炎 ➢ 感染后脱髓鞘也参与损伤机制
单纯疱疹病毒性脑炎
诊断思路 —初期检查
➢ 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，
➢ 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 ➢ 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 ➢ PCR ➢ 胸片 ➢ HIV抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明
的ห้องสมุดไป่ตู้者
诊断思路 —腰穿及脑脊液检查
➢ 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；
诊断思路 —重要的病史特征
➢ 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线 索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都 可以提供帮助。
➢ 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似 病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人 群是否有人出疹。
➢ 对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可 能提示患者额颞叶受累。
头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状
一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： ➢ 91%的患者入院时发热； ➢ 76%的患者出现定向力障碍； ➢ 59%的患者出现语言功能障碍； ➢ 41%的患者出现行为改变； ➢ 33%的患者出现癫痫。
出现语言障碍和行为改变的患者，如果发 热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒 、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。
（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓
炎、脑膜脑炎等。
（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。
三、病原体感染途径
➢ 血行感染 ➢ 直接感染 ➢ 神经干逆行感染
病毒性脑炎
区分两个名词：
脑炎 脑病
引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒
鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变
➢ 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是 否存在中枢神经系统感染
➢问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内
存在病毒感染？
病理
HSV-1感染后颞叶斑点状出 血
病理
因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本
A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质 细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞
诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断
经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热
病毒性脑炎与细菌性脑膜炎
问题一：是不是感染性疾病？
中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征 局限性神经损害体征
问题二：什么部位的感染？
脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢毗肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
问题三：病原体是什么？
细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它
概述
一、概念 : 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、
立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯 中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性 或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。
流行病学
➢ 病毒性脑炎年发病率：5-10 per 100000 ➢ 低龄和高龄人群发病率高 ➢ 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 ➢ HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，
年发病率为1 in 250000 to 500000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染
HSV-1
➢ 感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡 ➢ 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三 叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染 ➢ 大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，说 明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。
抗生素透入血脑屏障的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 氨基糖苷类
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 耐酶青霉素类
多拈菌素类
甲硝唑 异烟肼 利福平
哌拉西林 头孢曲松 第一代头孢菌素 培氟沙星 头孢他啶 万古霉素 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
林可霉素 克林霉素 酮康唑
播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 ➢ 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 ➢ 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据
➢ 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 ➢ 检查是否存在神经系统局灶性体征 –
半球体征 迟缓性麻痹 震颤 ➢ 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 ➢ 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染
二、分类
（一）根据受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和 脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。
（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。
（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
诊断思路 —重要的查体发现
➢ 检查气道是否通畅 ➢ 评价并记录患者意识水平 ➢ 迅速处理感染并发症 ➢ 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描
述其行为 ➢ 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因
➢ 皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； ➢ 注射针眼 – 提示静脉内用药； ➢ 皮肤Kaposi’s肉瘤 – 提示可能存在HIV感染 ➢ HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-
神经系统感染的可能。
脑炎漏诊的原因：
➢ 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；
➢ 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；
➢ 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；
➢ 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；
诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖
脑炎典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 痫性发作 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变
发病机理
➢ 病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 ➢ 脑实质和神经元细胞首先受累 ➢ 部分血管出现严重的血管炎 ➢ 感染后脱髓鞘也参与损伤机制
单纯疱疹病毒性脑炎
诊断思路 —初期检查
➢ 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，
➢ 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 ➢ 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 ➢ PCR ➢ 胸片 ➢ HIV抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明
的ห้องสมุดไป่ตู้者
诊断思路 —腰穿及脑脊液检查
➢ 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；
诊断思路 —重要的病史特征
➢ 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线 索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都 可以提供帮助。
➢ 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似 病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人 群是否有人出疹。
➢ 对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可 能提示患者额颞叶受累。
头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状
一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： ➢ 91%的患者入院时发热； ➢ 76%的患者出现定向力障碍； ➢ 59%的患者出现语言功能障碍； ➢ 41%的患者出现行为改变； ➢ 33%的患者出现癫痫。
出现语言障碍和行为改变的患者，如果发 热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒 、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。
（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓
炎、脑膜脑炎等。
（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。
三、病原体感染途径
➢ 血行感染 ➢ 直接感染 ➢ 神经干逆行感染
病毒性脑炎
区分两个名词：
脑炎 脑病
引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒
鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变
➢ 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是 否存在中枢神经系统感染
➢问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内
存在病毒感染？
病理
HSV-1感染后颞叶斑点状出 血
病理
因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本
A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质 细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞
诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断
经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热
病毒性脑炎与细菌性脑膜炎
问题一：是不是感染性疾病？
中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征 局限性神经损害体征
问题二：什么部位的感染？
脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢毗肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
问题三：病原体是什么？
细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它
概述
一、概念 : 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、
立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯 中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性 或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。
流行病学
➢ 病毒性脑炎年发病率：5-10 per 100000 ➢ 低龄和高龄人群发病率高 ➢ 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 ➢ HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，
年发病率为1 in 250000 to 500000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染
HSV-1
➢ 感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡 ➢ 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三 叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染 ➢ 大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，说 明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。
抗生素透入血脑屏障的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 氨基糖苷类
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 耐酶青霉素类
多拈菌素类
甲硝唑 异烟肼 利福平
哌拉西林 头孢曲松 第一代头孢菌素 培氟沙星 头孢他啶 万古霉素 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
林可霉素 克林霉素 酮康唑
播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 ➢ 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 ➢ 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据
➢ 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 ➢ 检查是否存在神经系统局灶性体征 –
半球体征 迟缓性麻痹 震颤 ➢ 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 ➢ 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染
二、分类
（一）根据受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和 脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。
（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。
（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
诊断思路 —重要的查体发现
➢ 检查气道是否通畅 ➢ 评价并记录患者意识水平 ➢ 迅速处理感染并发症 ➢ 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描
述其行为 ➢ 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因
➢ 皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； ➢ 注射针眼 – 提示静脉内用药； ➢ 皮肤Kaposi’s肉瘤 – 提示可能存在HIV感染 ➢ HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-