敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症PPT课件
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一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症诊治
--------经验教训与启示
暨南大学附属第一医院呼吸内科 蔡兴东
1
简要病史
李**， 男，33岁，个体户。 主诉：发热，气促1周。 现病史：患者1周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现发热（39.8℃），伴畏 寒、寒战，后渐出现气促，伴尿量减少，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧 胸痛。 • 外院查血常规：WBC 20.46×10^9/L，N% 88.9%。CRP 65.2mg/L， 肝功：AST 93IU/L，ALT 267IU/L,总胆红素 50.8umol/l，直接胆红素 25.7umol/l，间接胆红素 25.1umol/l，白蛋白 24g/l； • 胸部CT：1.右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考 • 虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西环素联 • 合抗感染治疗效果欠佳。于2017年7月1日入我院。
HAP
肺脓肿
病毒肺炎
呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒
注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎
20
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
2.特定的病原感染危险因素
肺部感染危险因素与相应易感病原体
17
二、肺炎严重程度的评价
中华医学会的重症肺炎 诊断标准
CURB-65 CRB-65
SMART-COP IDSA/ATS
PSI
• 诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价 • 目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用 • 本共识推荐用CURB-65
18
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
接触鸟类、家禽
2周内有旅馆或游轮留宿史 毒品使用史 昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭 入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病 应用糖皮质激素 腹部手术
鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌
军团菌 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌 厌氧菌、肠杆菌科细菌
肺外感染引起的肺炎
因肺外感染累及
Content 01
——血行播散性肺炎、肺脓肿
——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部 还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、 肠道憩室等导致肺炎的可能。
有否并发其他部位的感染。
—胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
三、评估可能的病原体
依据
1.
流行病学资料
2.
特定的病原感染危险 因素
3.
影像学特征
4.
临床特点
推测可能的病原体
19
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
1.根据流行病学资料
肺部感染常见的病原体
疾病
CAP
病原体
肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核 分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌
14
经验教训及启示
• 1. 诊治流程有无问题？ • 2. 有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特 征及机制？ • 3. 有关高毒力肺炎克雷伯杆菌的新研究进展？
15
发热伴肺部阴影的诊治流程与临床思维
16
一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官
原发性肺炎累及其他部位
对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过 详细的体检、影像学、血培养等检查确定
4
辅助检查
• 2017.7.1 BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L 肝肾功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/L CRP:75.8 mg/L PCT：194ng/mL
5
辅助检查
• 血气分析
• BNP379 pg/ml (0-125)
危险因素
酗酒 慢阻肺和（或）吸烟 居住养老院 流感流行季节 有吸入因素 结构性肺病
易感病原体
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 肠杆菌科、口腔厌氧菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
Байду номын сангаас
10
2017年7月2日
• 血培养： 肺炎克雷伯菌
胃液：潜血阳性
11
2017年7月2日
下午呼吸窘迫， SPO2：80%左右 无创呼吸机辅助通气， 2小时后无法耐受 症状恶化，予经口气 管插管接呼吸机辅助通 气。
患者血氧、血压难以 维持
12
床旁胸片对比
13
2017年7月3日
• 症状进一步恶 化 • 深昏迷 • 血氧血压难以 维持，于7月3 日18时死亡
6
胸部CT
2017年7 月1日
7
辅助检查（胸部CT）
8
入院诊断
1.重症肺炎（病原微生物？？？？） 2. 脓毒血症 3.多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、DIC）
9
治疗措施
• 告病危 • 利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h+拜复乐0.4g ivgtt qd（用一次） 当晚即改为美罗培南0.5g ivgtt q8h+万古霉素 0.5g ivgtt q12h. • 补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。
2
简要病史
• 有乙肝病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结 核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、 食物过敏史。预防接种具体不详。 • 有吸烟、饮酒嗜好，近期饮酒量较大（具体不详）。无药 瘾及吸毒史。
3
体格检查
• • • • • T：37.2℃ P：101次/分 R：30次/分 Bp：101/64mmHg 神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。 双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。 心腹查体无特殊。 左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。
--------经验教训与启示
暨南大学附属第一医院呼吸内科 蔡兴东
1
简要病史
李**， 男，33岁，个体户。 主诉：发热，气促1周。 现病史：患者1周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现发热（39.8℃），伴畏 寒、寒战，后渐出现气促，伴尿量减少，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧 胸痛。 • 外院查血常规：WBC 20.46×10^9/L，N% 88.9%。CRP 65.2mg/L， 肝功：AST 93IU/L，ALT 267IU/L,总胆红素 50.8umol/l，直接胆红素 25.7umol/l，间接胆红素 25.1umol/l，白蛋白 24g/l； • 胸部CT：1.右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考 • 虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西环素联 • 合抗感染治疗效果欠佳。于2017年7月1日入我院。
HAP
肺脓肿
病毒肺炎
呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒
注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎
20
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
2.特定的病原感染危险因素
肺部感染危险因素与相应易感病原体
17
二、肺炎严重程度的评价
中华医学会的重症肺炎 诊断标准
CURB-65 CRB-65
SMART-COP IDSA/ATS
PSI
• 诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价 • 目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用 • 本共识推荐用CURB-65
18
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
接触鸟类、家禽
2周内有旅馆或游轮留宿史 毒品使用史 昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭 入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病 应用糖皮质激素 腹部手术
鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌
军团菌 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌 厌氧菌、肠杆菌科细菌
肺外感染引起的肺炎
因肺外感染累及
Content 01
——血行播散性肺炎、肺脓肿
——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部 还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、 肠道憩室等导致肺炎的可能。
有否并发其他部位的感染。
—胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
三、评估可能的病原体
依据
1.
流行病学资料
2.
特定的病原感染危险 因素
3.
影像学特征
4.
临床特点
推测可能的病原体
19
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.
1.根据流行病学资料
肺部感染常见的病原体
疾病
CAP
病原体
肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核 分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌
14
经验教训及启示
• 1. 诊治流程有无问题？ • 2. 有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特 征及机制？ • 3. 有关高毒力肺炎克雷伯杆菌的新研究进展？
15
发热伴肺部阴影的诊治流程与临床思维
16
一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官
原发性肺炎累及其他部位
对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过 详细的体检、影像学、血培养等检查确定
4
辅助检查
• 2017.7.1 BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L 肝肾功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/L CRP:75.8 mg/L PCT：194ng/mL
5
辅助检查
• 血气分析
• BNP379 pg/ml (0-125)
危险因素
酗酒 慢阻肺和（或）吸烟 居住养老院 流感流行季节 有吸入因素 结构性肺病
易感病原体
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 肠杆菌科、口腔厌氧菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
Байду номын сангаас
10
2017年7月2日
• 血培养： 肺炎克雷伯菌
胃液：潜血阳性
11
2017年7月2日
下午呼吸窘迫， SPO2：80%左右 无创呼吸机辅助通气， 2小时后无法耐受 症状恶化，予经口气 管插管接呼吸机辅助通 气。
患者血氧、血压难以 维持
12
床旁胸片对比
13
2017年7月3日
• 症状进一步恶 化 • 深昏迷 • 血氧血压难以 维持，于7月3 日18时死亡
6
胸部CT
2017年7 月1日
7
辅助检查（胸部CT）
8
入院诊断
1.重症肺炎（病原微生物？？？？） 2. 脓毒血症 3.多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、DIC）
9
治疗措施
• 告病危 • 利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h+拜复乐0.4g ivgtt qd（用一次） 当晚即改为美罗培南0.5g ivgtt q8h+万古霉素 0.5g ivgtt q12h. • 补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。
2
简要病史
• 有乙肝病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结 核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、 食物过敏史。预防接种具体不详。 • 有吸烟、饮酒嗜好，近期饮酒量较大（具体不详）。无药 瘾及吸毒史。
3
体格检查
• • • • • T：37.2℃ P：101次/分 R：30次/分 Bp：101/64mmHg 神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。 双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。 心腹查体无特殊。 左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。