伤寒论少阴病篇七版

原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手
足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色
赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉
不出者，通脉四逆汤主之。
❖ 提要：述少阴亡阳的格阳证证治／虚阳外脱
❖ 分析：
下利清谷
少 阴
手足厥逆
亡
里寒外热（发热） 少阴阳虚阴盛
阳 的
脉微欲绝
格
面赤—虚阳上越
阳
身反不恶寒（发热）—虚阳格于外—格阳特证 证
❖ 治法：破阴回阳，宣通内外—通脉四逆汤
❖ 方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂 回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加 减法，为仲师实践经验，加以细读。
原文314：少阴病，下利，白通汤主之。
原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。 利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆 汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
❖ 启发：
脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气 血不足，故作为少阴病的提纲证。
微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条 结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的 病机而已。
“欲寐”不论在寒化证或热化证均可见， 并非寒化证独有。
原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐， 五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自 救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白 者，以下焦虚有寒 ，不能制水，故令色白也。
“复吐利” 可见吐利尤其是下利 “吐利汗出”是少阴亡阳主要原因
384条 “复利” 下利既伤阳亦伤阴。
五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否 关键在于胃气存亡。
第一节 少阴病辨证纲要
一、少阴病提纲
原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
❖ 提要：述少阴病提纲证
❖ 分析： 脉微—阳气虚衰无力推动
脉细—阴血不足，脉道不充
定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识
欲寐
障碍
机理：心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。
结合166条胸中痞硬气上冲 胸不得息
滞胸中
下 宜 吐
若“膈上有 脾肾阳虚 不宜吐下宜
寒饮干呕者”寒饮聚胸 四逆汤主之
蒂 散 也
❖ 启发：
仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈 之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证， 皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以 四逆汤温阳化饮。
324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚， 寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳亦 有温阳化饮之功。
伤寒论少阴病篇七版
主血脉 心
藏神
藏精化气
人体阴阳气血之根本
肾
主水，元阴元阳
寄偶其中
正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火 相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉， 血液须胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精 微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助及能发 挥其各自的正常生理功能。
二、少阴的病理
风寒直中少阴 太阳、太阴误治
❖ 提要：少阴亡阳的戴阳证治／虚阳上脱
❖ 分析：
下利 以一脉一症示少阴虚寒下利 少阴亡 白
脉微 下利清谷，厥逆意在其中 阳之戴 结合317条“面赤”—戴阳特征阳证
通 汤
下利不止—承上而来示阳伤阴亦伤
阳亡阴竭危重证 上方加人尿猪胆汁
厥逆—阳亡四未失温
一有反佐作用
无脉—从脉微欲绝而来，阴液将竭 二有益阴作用
❖ 提要：突出少阴温法运用
❖ 分析： “脉沉者
•本条据脉论证提出急温之的临床意义。 •脉沉者，沉微也
•以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退
急温之” •以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至
（要点、 •见微知箸，治中有防，防患于未然
难点）
❖ 治法 急救回阳—四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方） 姜附—助阳胜寒 甘草干姜—温养阳气
原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温 欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟 者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上 有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四 逆汤。
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❖ 提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证
与治疗宜忌。
不瓜
❖ 分析：
饮食入口即吐 心中温温欲吐 复不能吐
若病初，手足逆冷脉迟弦 寒痰阻 可
心肾两虚 阴阳气血
脉微细 但欲寐
—少阴病
不足
三、少阴的证型
由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二
大证型。
少阴寒化证
阳虚兼表—麻附辛汤证 阳虚里寒证—四逆证、真武、附子证
少阴热化证 阴虚火旺—黄连阿胶证 阳气内郁—四逆散证
总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突 出一个“虚”字 四、治则
阳虚：扶阳 阴虚：育阴
❖ 提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征
❖ 分析：
自利—肾阳虚衰 火不暖土
渴 —火衰 气不化津,津不上承 “属少阴”
欲吐不吐— 心烦— 火衰寒邪犯胃 小便色白正者邪—相争
肾阳虚衰，不能制水
❖ 启发：
葛根芩连汤证
自利而渴 黄芩汤证 伴小便短赤 细问小便
白头翁证
色白否为
本条—必伴小便色白 清长
辨热利、 寒利的关键
❖ 预后：
脉暴出—死—阴液先竭 临证灵活辨证 脉续者—生—阴液未竭
❖ 鉴别：
白通汤证 通脉四逆汤证
少阴亡阳
戴阳证 格阳证
❖ 启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是 病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证 施治。
尤其要注意下面三个问题：
388条“既吐且利”
353条“若大下利”
病因
283条 287条
太阴 下 不渴 少阴 利 口渴
虚 寒 证
重心在于脾虚肾阳虚不甚
重心在肾阳虚衰是脾虚及 肾为主,属火衰阴盛之口渴
与热盛津伤口渴截然不同
本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起 着二个层次（太阴少阴下利辨及热利与寒利； 热盛口渴与火衰口渴之辨）辨证意义。也是 本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐” 则少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为281提 纲证之后，其义可明。（再复习概说中少阴 生理）
原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳
也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。
❖ 提要：指出少阴亡阳特征之一
❖ 分析：原本无汗故云：“反”。
反汗出 阴寒大盛、阳气外越
故云“亡阳也”
液随气脱，推之汗出如珠
咽痛—少阴之脉循咽，虚阳循经上越
吐利—火不暖土，腐熟无权
❖ 应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶 寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨 为亡阳证。
三、少阴病治禁 原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可
发汗。 原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。
阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 ❖ 提要：少阴病治禁 ❖ 分析：
以脉细沉数示少阴热化证禁汗 以脉微示少阴阳虚阴盛禁汗
第二节 少阴病本证
一、少阴寒化证
原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆 汤。