重症营养支持

✓ 48-72h内达到目标量的80%，可以使患者受益于EN。
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__2016SCCM/ASPEN指南：成人危重症营养支持疗法的评估和规定
延迟启动的因素： ①血流动力学尚不稳定
参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的定义，我们将血流动 力学稳定定义为：血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量过程中。 ②未得到控制的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒患者应延迟启用肠内营养。 ③不包括重症胰腺癌、胃肠道手术后患者、俯卧位患者等。
中度受损（3-4分）
初始10-15ml/h预消化 EN配方
每6-8h评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重度受损（≥5分）
暂缓EN，根据NUTRIC 评分情况启用PN
评分增加为≤1分：继续 肠内营养，增加速度
评分增加2-3分：继续肠 内营养，维持原速度或
减慢速度，对症治疗
评分增加≥4分或总分≥5分： 暂停肠内营养，并做相应处 理（使用促动力药物、更换
处理：处理腹腔内高压（grade 1D）；恢复胃肠道功能如应用促动力药物（grade1C）； 给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养（grade 2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予空肠营养（grade 2D）。
③III级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。表现为持续食物不耐受— —大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压 1520mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（＜60mmHg）。
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恶 无，或持续 心/ 胃减压无症 呕状 吐 腹无 泻
恶心 但无呕吐 稀便3-5次/ d 且量<500ml
恶心呕吐（不需胃 呕吐，且需胃肠减压
肠减压）
或GRV>500 ml
或GRV>250 ml
稀便≥5次/d 且500-1500ml
稀便≥5次/d 且量≥1500ml
轻度受损（0-2分）
初始25ml/h整蛋白EN配 方
②II级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。表现 为胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（腹 腔内压力IAP 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内 营养途径72小时未达到20kcal/kg目标）。
处理：监测和处理腹腔内高压（grade 1D）。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道 缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（grade1C）。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7 天）以降低院内感染发生率(grade 2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养(grade 2D）。
④IV级：急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。 表现为肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的 腹腔间隔室综合症（ACS）。
---危重患者早期肠内营养实践指南2017（欧洲重症监护医学会ESICM）
2.目标量喂养VS滋养型喂养
滋养型喂养：EN开始的第1周，予以10-20kcal/kg.d 或10-30ml/h • 耐受性优 • 机体功能改善、生存率无明显优势→允许，但不推荐 • in patient of acut lung injury，not be considered （2015加拿大重症营养
• 需要强调的是营养风险指的是，因为患者由于现存或潜在的营养相关问题导 致的不良临床结局的风险。
APACHE II评分 急性生理学和慢性健 康状况评分系统，包括了急性生理学 评分、年龄评分、慢性健康状况评分 3部分。 SOFA评分 序贯器官衰竭估计评分。
IL-6 有文献支持感染或炎症指标不应 用于营养状态的评估。
指南）
3.重症患者胃肠功能障碍与肠内营养的实施
3.1《急性胃肠损伤AGI的定义与处理（2012）》（欧洲重症监护医学会ESICM） ①I级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。如手术休克之后，具有暂时性和自限性的特
点。
处理：损伤后24-48小时尽早给予肠内营养（grade 1B）。处理：尽可能减少损伤 胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）（grade 1C）
增多，负氮平衡。 • 脂肪代谢：与饥饿状态不同，由于胰岛素抵抗，脂肪利用受限。
2、营养评估
重症患者营养支持的疗效与患者疾病严重程度、营养状态、代谢情况相关， 重症患者的营养评估应包括以上因素，不建议将传统的营养指标（包括白蛋 白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等）用于营养评估。
• NUTRIC和NRS2002，纳入了患者疾病严重程度的评估系统，适用于ICU患 者。
处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（grade 1D）。
3.2南京军区总院总结的胃 肠功能评估简表
评
计分内容
价
内
容
分 0分 值 腹无 胀/ 腹 痛
1分
2分
5分
轻度腹胀 无腹痛
明显腹胀
严重腹胀
或腹痛自行缓解 或腹痛不能自行缓解
或腹内压15~20mmH 或腹内压>20mmHg
Modifid-NUTRIC 不纳入IL-6
分值 5-9
分类 高分
0-4
低分
解释
常伴有较差的临床结局（死亡、机 械通气等）； 这些患者最可能获益于积极的营养 治疗。 反之
二、重症患者的肠内营养
1、肠内营养启用时机 入ICU24-48h内启用(ESPEN、AESPEN、加拿大重症医学会指南)
✓ 高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患 者应在24-48h内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征。
EN输注途径等）
3.3 肠内营养优化实施
✓ Volume based feeding strategies（基于容量的喂养策略） ✓ Higher threshold of gastric redidual volume（GRV，
重症营养
一 重症患者的代谢特点与营养评估
目
二 重症患者的肠内营养治疗
录
三 重症患者的肠外营养治疗
四 重症患者的能量与蛋白需求
一、重症患者营养代谢特点与营养评估
1、代谢特点： 高应激，高分解代谢状态，合成代谢受限，胃肠功能障碍。
• 糖代谢：高血糖和胰岛素抵抗。 • 氨基酸代谢：蛋白质分解，尤其是骨骼肌分解释放出支链氨基酸，肝脏合成下降，尿素氮排除