病理笔记 第3章 局部血液循环

湘雅病理学笔记雷厉第三章局部血液循环障碍教学大纲：充血的概念、原因、病变及后果。

慢性肝、肺淤血的病变。

出血的概念及类型。

血栓形成和血栓的概念，血栓形成的条件和机制，血栓形成过程和形态，血栓的结局及对机体的影响。

栓塞的概念和栓子的运行途径，栓塞的类型及其后果。

缺血和梗死的概念，梗死的原因、病变及其类型。

梗死对机体的影响和结局。

重点要求：淤血的概念及肝、肺淤血的病变。

血栓形成、血栓、栓塞及梗死的概念。

血栓形成的条件及后果。

血栓的形态特征。

栓塞对机体的影响。

梗死的形态特征。

考研大纲：1.充血的概念、分类、病理变化和后果。

2.出血的概念、分类、病理变化和后果。

3.血栓形成的概念、条件以及血栓的形态特点、结局及其对机体的影响。

4.弥散性血管内凝血的概念、病因和结局。

5.栓塞的概念、栓子的类型和运行途径及其对机体的影响。

6.梗死的概念、病因、类型、病理特点、结局及其对机体的影响。

笔记：充血（hyperemia）:器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，称动脉性充血，简称充血。

淤血（congestion）:器官或者局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管中，称为淤血，又称静脉性充血。

充血和淤血的比较充血淤血原因适应器官和组织生理需要和代谢增强需要，如炎症，减压等静脉受压，静脉腔阻塞，心力衰竭等部位小动脉和毛细血管小静脉和毛细血管肉眼特点器官和组织体积轻度增大，颜色鲜红，温度增高局部组织或器官体积增大，颜色暗红，温度降低镜下特点小动脉和毛细血管内血液含量增多小静脉和毛细血管内血液含量增多结局短暂的血管反应，通常对机体无不良后果淤血性水肿，出血，硬化和实质细胞萎缩、变性、坏死举例进食后的胃黏膜充血，炎症性充血，减压后充血左心衰竭可引起肺淤血，妊娠时增大的子宫压迫髂总静脉引起下肢淤血水肿肺淤血和肝淤血的比较肺淤血肝淤血病因多见于左心衰竭多见于右心衰竭肉眼肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体肝体积增大，暗红色，慢性肝淤血时肝的切面出现红（淤血区）黄（肝脂肪变区）相见的状似槟榔切面的条纹，称为槟榔肝（nutmeg liv er）镜下1.肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血2.部分肺泡腔内有水肿液以及出血3.慢性肺淤血肺泡腔内还可见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细称心衰细胞（heart failure cell ）1.肝小叶中央静脉和肝窦扩张淤血2.严重可见小叶中央肝细胞萎缩，变性和坏死3.小叶周边肝细胞脂肪变性4.长期淤血可导致淤血性肝硬化出血（hemorrhage ）：血液从血管或者心腔逸出，称为出血分为内出血（血液逸入体腔或者组织内）和外出血（血液流出体外）按血液的逸出机制分为以下两类概念原因举例破裂性出血由心脏或血管破裂所致迷一般出血量较多血管机械性损伤毛细血管破裂：割伤，刺伤血管或心脏病变 室壁瘤，主动脉瘤破裂 静脉破裂肝硬化时食管下段静脉曲张破裂，局部软组织损伤血管壁周围病变侵蚀 恶性肿瘤侵及周围的血管漏出性出血 由于血管通透性增高，导致血液逸出血管壁的损害 缺氧，感染，中毒等因子的损害血小板减少或功能障碍 再生障碍性贫血，白血病，DIC(弥散性血管内凝血 )凝血因子缺乏 血友病，DIC 等※ 弥漫性血管内凝血(DIC)概念：在某些致病因子作用下，血液的凝固性增加，导致全身微循环血管内形成大量由纤维素和血小板构成的微血栓，广泛地分布于全身许多器官和组织的毛细血管和小血管内，称为弥漫性血管内凝血。

病因：严重创伤、烧伤、恶性肿瘤、急性白血病(尤其是M3型)、病理产科如胎盘早剥、死胎滞留、败血症、青蛇咬伤、急性出血性胰腺炎等，其机制是凝血系统在微循环内被广泛激活所致。

结局：广泛性微血栓形成，血小板和凝血因子的大量消耗使血液转入低凝状态，全身皮肤粘膜和器官的出血以及血栓形成所致的梗死性病变，严重时可致死。

血栓形成（thrombosis ）：在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓的形成：所形成的固体质块称为血栓（thrombus ）。

血栓形成的条件和机制 条件：1.心血管内皮细胞的损伤，是血栓形成的最重要和最常见的原因2.血流状态的改变，主要指血流减慢和血流产生涡流等改变3.血液凝固性增加，是指血液中血小板和凝血因子增多，或者纤维蛋白溶 解系统活性降低，导致血液的高凝状态 具体机制见笔记血栓的类型和形态类型病理特点 好发部位白色血栓（pale thromb us ）肉眼：灰白色，质实，与心血血流较快的心瓣膜，心腔内，心缺损 血流改 血液凝又名血小板血栓，析出性血栓 管壁附着较牢固镜下：主要有血小板和纤维蛋白构成 动脉内在静脉性血栓中，白色血栓位于血栓的头部混合血栓（mixed thromb us ）又名层状血栓，附壁血栓 肉眼：呈灰白色与褐色相间的条纹状结构镜下：主要有血小板，纤维蛋白，白细胞和红细胞构成心腔内，动脉粥样硬化溃疡部位或者动脉瘤内 在静脉性血栓中，混合血栓位于血栓的体部红色血栓（red thro mbus ）肉眼：呈红色 镜下：主要由纤维蛋白和红细胞构成主要见于静脉内延续性血栓的尾部透明血栓(hyaline thro mbus)又名微血栓，纤维素性血栓镜下：主要由纤维蛋白构成常见于DIC ，主要发生于毛细血管内血栓的结局：一．软化、溶解、吸收1.较小的血栓可以完全溶解吸收2.较大的血栓可以部分或全部脱落形成血栓栓子，引起血栓栓塞 二．机化、再通1.由肉芽组织逐渐取代血栓的过程，称为血栓机化（calcification ）2.在血栓机化过程中，由于血栓干燥收缩或部分溶解出现裂隙，新生的血管内皮细胞长入并覆盖于裂隙表面形成新的血管，并互相吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流，这一过程称为再通（recanalization ） 三．钙化1.血栓未能软化又未能完全机化，可发生钙盐沉着称为钙化（calcification ）2.血栓钙化后成为静脉石(phlebolith)或者动脉石（arteriolith ） 血栓对机体的影响：有利：对破裂的血管起止血的作用 不利：1.阻塞血管，可引起局部器官或者组织缺血，实质细胞萎缩及缺血性坏死2.栓塞：可导致梗死3.心瓣膜变形：可造成瓣膜口狭窄或关闭不全4.广泛出血：微循环内广泛性纤维素性血栓形成，可导致弥漫性血管内凝血（DIC ） 栓塞栓塞(embolism)：在循环血液中，出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞，阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus ） 栓子的运行途径：1.静脉系统及右心栓子：主要栓塞肺动脉，少数进入体循环2.主动脉系统及左心栓子：栓塞于各器官的小动脉内，常见于脑、脾、肾等3.门静脉系统栓子：可引起肝内门静脉分支的栓塞4.交叉性栓塞（crossed embolism ）:又称反常性栓塞，右心或腔静脉系统的栓子通过先天性房（室）间隔缺损到达左心，或静脉脱落的小血栓从肺动脉经未闭的动脉导管，进入日循环而引起栓塞5.逆行性栓塞：在胸，腹压突然升高（如咳嗽和深呼吸）时，下腔静脉内的血栓一时性逆流至肝、肾、髂静脉分支，引起栓塞 栓塞的类型：一右 二左 三门 四叉 五逆白色头混合体 红色尾 血栓全血栓栓塞，脂肪栓塞，气体栓塞，羊水栓塞和其他栓塞（包括肿瘤细胞，细菌，寄生虫，异物，胆固醇等）1 血栓栓塞（1）肺动脉栓塞：主要来自下肢深部静脉、如腘静脉，股静脉，可引起肺出血性梗死。

数量多，栓子大时，可引起急性呼吸—循环衰竭而猝死。

（2）大循环的动脉栓塞：主要来自左心室的血栓，常见有亚急性细菌性心内膜炎时左心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房血栓和心肌梗死的附壁血栓，其次为动脉粥样硬化溃疡和动脉瘤内膜表面的附壁血栓。

患有先天性心隔膜缺损时，静脉血栓可通过右心进入左心引起大循环动脉栓塞，称反常栓塞。

血栓脱落会引起脑、肾、脾等器官的栓塞，也可引起肢体坏疽。

肝动脉分支栓塞，一般不引起梗死，因为肝脏有肝动脉与门静脉双重血液供应。

2.脂肪栓塞是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。

脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。

3 气体栓塞多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。

前者为空气栓塞，多发生于静脉破裂后空气的进入，如头颈、胸壁和肺的创伤性手术以及分娩时，若迅速进入静脉的空气量超过100m1可导致心力衰竭；后者为高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病。

4 羊水栓塞分娩过程中，由于子宫的强烈收缩将羊水挤入破裂的子宫静脉内造成，羊水栓塞和栓子主要见于肺血管内，其次见于子宫和阔韧带等静脉内。

本病发病急骤，后果严重，可引起DIC，并导致死亡。

5 其他几种少见的栓塞(1)细胞栓塞和组织栓塞，肿瘤细胞和肿瘤组织的栓塞也不少见，主要栓塞肺动脉而引起急性或亚急性肺心病。

此外，滋养细胞栓塞亦可在孕妇的肺血管内出现。

(2)脓毒败血症的细菌团块栓塞：严重的脓毒败血症时，血管内亦可见细菌团块的栓塞。

(3)寄生虫及虫卵栓塞：如血吸虫、蛔虫、棘球虫等幼虫或虫卵的栓塞，不过极其罕见梗死：(1)概念：由于血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死。

引起血管阻塞的原因有：血栓形成、动脉栓塞、血管受压闭塞、动脉痉挛等。

（2）梗死形成的条件：①供血血管的类型（双重血供的器官不易梗死）；②血流阻断发生的速度；㈢组织对缺血缺氧的耐受性；④血的含氧量。

（3）梗死病变特点在脾、肺、肾等器官的梗死，范围呈锥状，切面呈扇形，这是由于血管呈锥形分布的缘故。

心肌梗死灶形状不规则或呈地图状，这是因为心冠状动脉分支不规则造成。

肠梗死呈节段状，因为肠系膜动脉呈辐射状供血。

心、肾、脾、肝和肺、肠、下肢等为凝固性坏死，其中肺、肠、下肢的梗死可因继发腐败菌感染而变成坏疽;脑为液化性坏死。

（4）梗死的类型，可分为贫血性梗死和出血性梗死：1）贫血性梗死：发生于动脉栓塞，好发于脾、肾、心肌，因为这些器官组织结构致密，侧支循环不充分。

梗死灶呈白色，故又称白色梗死。

梗死早期，梗死灶与正常组织交界处常见一暗红色出血充血带，随后变为褐黄色，最后梗死灶形成质地坚硬的肉芽组织和瘢痕。

2）出血性梗死：发生在有严重淤血和组织结构疏松的器官。

梗死灶呈红色，故称红色梗死，如肺梗死必先有肺淤血的存在，梗死灶呈楔形，镜下可见组织坏死并伴有弥漫性出血。

肺梗死常见于二尖瓣病变患者。

出血性梗死也发生于肠，在肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝都可引起肠段的出血性梗死。

梗死多由动脉阻塞引起，但动脉阻塞并不一定引起梗死，如果能够建立起有效的侧支循环，就不会发生梗死，因此有双重血液循环的器官如肝、肺不易发生梗死，但是常在淤血的情况下发生出血性梗死。