排卵障碍性子宫出血的诊治

确定出血部位
诊 断 流 程
除外妊娠相关
其他对症治疗
除外器质性疾病
其他内分泌疾病治疗 • 月经过多 • 有无规律 • 月经前后（经期延长） • 排卵期
确定是否排卵
• 青春期 • 育龄期 • 绝经过渡期
功血
.
无排卵妇女的激素变化
青春期
雌激素不足，突破性出血， 内膜修复困难
• 围绝经期
绝经后1年
缺乏孕激素，突破性出血， 内膜剥脱不全
孕激素预防子宫内膜异常增生
• 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌
期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的
表达 • 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生 的子宫内膜具转化作用
缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险
美国妇产科协会（ACOG）于2015年发布的《ACOG
实践指南（No.149)：子宫内膜癌》中指出：
不规则大量出血：断续不净
无排卵功血 生殖道肿瘤 不规则用药
月经异常/出血 伴有疼痛
子宫内膜异位症 子宫内膜炎/ 盆腔炎 黄体破裂/ 宫外孕/ 卵巢瘤扭转
异常子宫出血定义——2009 FIGO
• 任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参 数的非妊娠子宫出血（AUB），可以是月经 频率、月经持续时间或者失血量的改变
A
孕激素止血
• 中重度量出血
– 炔诺酮为例：5mg q12h-q8h，血止后逐步减至维持量5mg qd，共服20
天；若加用小剂量雌激素可减少孕激素用药量。 – 用药20天停药，可使内膜萎缩减少药物撤退出血量。
• 少量出血
– 地屈孕酮10-20mg/d，或甲羟孕酮10mg/d，共10-14天（若加用小剂量 雌激素可加速血止） – 停药出现药物撤退性出血，也称药物性刮宫。
•经期延长 •经量变化不大 •多能自止
青春期 更年期
育龄期
功血的子宫内膜病理表现
无排卵型子宫出血：
•增生期子宫内膜 •内膜单纯增生 •内膜复杂性增生 •内膜不典型增生 •萎缩性子宫内膜 •腺体增生伴有间质蜕膜样变 •间质与腺体不同步
有排卵型功血：
•分泌期子宫内膜 •分泌不良 •分泌延迟 •间质与腺体不同步 •增生期内膜残存腺体分泌期改变
孕激素控制月经周期
• 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分 泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内 膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落 较完全，出现类似正常月经的出血 • 孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期， 出血天数和经量的作用 • 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，可控制药物 撤退后的经量。
围绝经期功血的特殊问题
继发贫血
异常子宫出血
缺乏孕激素的转化
子宫内膜 癌
无排卵
子宫内膜不断增生
围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理
• 止血-----药物止血？ or 诊刮止血？
– 诊刮止血---目的及效果 ① 迅速止血
功血失调性子宫出血 诊治规范推荐： 对于绝经过渡期及病
程长的育龄期患者
② 了解有无内膜增生病变
COEIN
无器质性病变
可有明确病因：凝血、IUD 有或无月经周期，症状轻重 起伏不定 与年龄有关 影像支持有限
内分泌检测证据
有影像学支持
DUB
(Discarded)
AUB-O AUB-E
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
注: COC, 避孕药.
B
口服避孕药止血
• 中重度量出血
– COC 1# q12h，血止后逐步减至维持量1# qd，共服20天；
– 用药20天停药（视患者体质情况）。
• 少量出血
– COC 1# qd 共21天 – 停药出现药物撤退性出血。
孕激素控制月经周期
达芙通10mg/bid
1 11 25
撤退月经
– 诊刮止血---指针 ① 年龄>40岁，出血量多 ② 病程>半年 ③ 内膜厚度>12mm 或回声异常
首先考虑使用刮宫术
紧急止血（3）——更年期
1、诊断性刮宫！！
2、孕激素止血／药物性刮宫 3、OC止血 4、混合激素止血 X、雌激素止血
围绝经期期功血的后续治疗
1. 排除子宫内膜恶性病变、内膜息肉、宫腔异物 ——推荐宫腔镜检查 2、后续治疗目的： 控制出血 规律月经 保护内膜 平稳过渡 3、常用方法： 孕激素补充 OC 强化孕激素治疗——转化／萎缩内膜
异常子宫出血
有子宫结构 改变AUB
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
PALM
AUB
无子宫结构 改变
（内膜改变属 于对激素反应）
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
AUB-O的病因
• 主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。 • 雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌 激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过 渡期。 • 有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催
乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以
及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。 • 黄体功能不足可引起经间出血。
初潮
青春期
绝经过渡期 围绝经期
绝经早期
绝经晚期
1.张惜阴 主编. 实用妇产科学（第2版）.北京： 人民卫生出版社，2004 2.郁琦. 绝经相关激素治疗的历史、现状和展望. 中国实用妇科与产科杂志. 2011;27(5):325-7. 3.郁琦, 等. 绝经过渡期的特点和治疗策略.中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班. 2011.
性、反应性、暂时性、反复性特点）
卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响
月 经 其 内 膜
萎 缩 性 内 膜
增 生 期 内 膜
单 纯 增 生
复 杂 增 生
分 泌 不 良
功血
无排卵型：
•周期长短不定 •出血多少不定 •病程较长，多有起伏 •突发大量出血（HMB） •不能自止
分类及临床表现
有排卵型
•有规律周期或短 或长
达芙通 雄激素效应 雌激素效应 糖皮质激素效 应 高密度脂蛋白 葡萄糖代谢 乳房 中枢神经系统 否 － 否 无效 无效 用于治疗乳房疼痛 焦虑 甲羟孕酮(安宫黄体 酮) 是 /否 － 是 (降低) 葡萄糖耐受 乳房疼痛 抑郁 炔诺酮(妇康片) 是 代谢物 否 (雄激素效应) 葡萄糖耐受 组织生长发育 影响情绪; 高剂量时经前 期综合症症候群
COEIN
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011
功能失调性子宫出血(DUB)
• 定义： 是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异 常子宫出血。 • “功能性子宫出血 也包括那些并非由明显的 器质性疾病导致的周期外的子宫出血。” (Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999) • 可能伴有子宫内膜的病理改变（受激素影响，有周期
Crook D, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(3):298-304.
*
-10.7%
*
*
-41.6%
*
0 6 12 时间（月） 24
时间（月）
一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d（第14-28 天）。结果显示24个月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降 41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，联合17β-雌二醇+地屈孕酮治疗绝经后 妇女（尤其是有心血管或糖尿病风险的人群）有利。
•无孕激素拮抗的雌激素（无论是内源性或外源性的） 长期作用，均与Ⅰ型子宫内膜癌的发病有关。 •与未接受激素替代治疗的患者相比，持续使用孕激素 的患者，其子宫内膜癌的发病风险更低。
ACOG, SGO. Obstet Gynecol. 2015;125(4):1006-26．
比较不同的口服孕激素 促使子宫内膜达到分泌期的剂量
连用12-14天时的每日剂量 炔诺酮（妇康片） 醋酸甲羟孕酮,MPA（安宫黄体 酮） 地屈孕酮（达芙通） 口服微粒化黄体酮 0.35 mg 5 mg 10 mg 200 mg
King RJ, Whitehead MI Fertil Steril. 1986 Dec;46(6):1062-6.
常用孕激素制剂之间的差异
28
达芙通10mg/bid
1 5 25
撤退月经
28
• 孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后 • 孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度 • 孕激素用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，当子宫内膜过厚或者 上一次出量较多时，调整周期可以选用第二种全周期用药 • 孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上
“达芙通”不影响代谢（1）
地屈孕酮对代谢无不良影响
地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响
*P＜0.01 vs 基线 **P＜0.001 vs 基线 10 *P<0.05 vs 基线
与基线比变化（%）
*
**
16.3%
**
0 -10 -20 -30 -40 -50 空腹葡萄糖 空腹胰岛素
张以文. 国际妇产科学杂志. 2013;40(2):105-7.
DUB诊断
诊断依据
诊断流程
• 病史
• 体格检查
• 辅助检查
• 确定出血部位 • 确定异常子宫出 血的模式 • 除外器质性疾病 • 鉴别有无排卵及 无排卵的病因
异常子宫出血
• • • • • • • 妊娠试验 妇科检查 月经史、既往疾病、服药史 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查
异常子宫出血
急性大量：崩漏状，涌出，
流产/妊娠相关出血 损伤 青春期功血
慢性月经过多或经期延长
• 生殖道肿瘤—子宫肌瘤，腺肌症 子宫内膜息肉，瘢痕憩室 黄体功能不良
持续大量：滴沥不尽
– 粘膜下肌瘤 – 更年期功血 – 凝血功能不良
年龄相关的月经异常
青春期； 功血 更年期：内膜增殖/恶变 不孕：PCOS
https://www.acog.org/-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=1&ts=20160213T0327540687
非妊娠育龄妇女AUB病因分类及出血特点
（PALM-COEIN系统)
PALM
有子宫器质性病变：
有明确的月经周期 出血由少变多，时间变 长，症状渐加重
出血早期的紧急止血（1）
原则 •抑制致炎因子产生 •抑制前列腺素产生 常用药： •甲灭酸 •消炎痛
•抗纤溶
•促进血栓形成
•氨甲环酸
•氨甲苯酸 •缩宫素 注意：
消化道反应 血栓风险
•促进子宫血管收缩
功血的紧急止血（2）——青春期
止血 • 1、雌激素止血法——雌激素递减方案 • 2、COC止血法——COC 3－2－1 方案 建立周期 • 青春期患者没有后续治疗，可以不到下个月就再次大出血 • 常用药物： 补佳乐 克龄蒙 芬吗通
子宫出血(月经)的机制
• COX2↑ • -PGF2α、 PGI2↑ • 炎性介质↑， • MMP↑
P 溶酶体酶释放 纤溶酶-活化 E P 血管收缩 内膜剥脱崩解 内凝血因子释放
出血
月经血
FDP二聚 体(+++) 暗红色,不凝的
小结
• • • • • 急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止 出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成 新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导 青春期功血——雌激素相对不足 更年期功血——孕激素缺乏
功能失调性子宫出血的诊治
曲军英 2016－4－13
内
容
异常子宫出血的症状鉴别诊断 排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点 排卵障碍异常子宫出Leabharlann Baidu的病因 排卵障碍异常子宫出血的管理策略
地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用
异常子宫出血的临床表现
• • • • • • • • 月经过多 : 经量>80ml，或患者自觉经量明显多于平常 经期延长: 经期>7天 月经过少：经量少于5ml 月经频发： 周期短于20天 月经稀发: 周期长于40天 月经不规则：周期无规律 不规则月经过多： 周期不规律伴一次或多次月经量>80ml 经间期出血 : 两次月经的间期有少量出血，包括排卵期