第9版内科学循环系统心脏瓣膜病
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纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
二尖瓣关闭不全
左室收缩 左室舒张
左心室血液返 流入左房，左 房扩大
左室心肌功 能衰竭
长期过度负荷 左室舒张末
左房过多的血
压和左房压
液流入左室，
明显
左室扩大肥厚
肺淤血
二尖瓣关闭不全
症状
早期无症状 失代偿： 疲乏（fatigue）
心悸（palpitation） 呼吸困难（dyspnea）
压差增大
风心病二狭，瓣口面积 1.2cm2
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图：确诊
治疗
一、一般治疗 ①抗风湿，预防风湿热复发，长期（3～ 5年）甚至终身应用苄星青霉素120万u， 每月肌注一次 ②呼吸困难，减少体力活动 ③无症状者避免剧烈体育活动，定期 （6～12个月）复查一次 ④有临床症状者对症处理
二尖瓣关闭不全
体征
望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强 触诊：收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：心尖部第一心音减弱
全收缩期高调吹风样杂音， 向左腋下、左肩胛下传导
二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋 下和左肩胛下区传导
实验室及其他检查 X线检查：左房左室大、肺淤血征 ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：
控制心室率 β受体阻滞剂，维拉帕米，地 尔硫卓或洋地黄
慢性房颤 应首先争取介入或手术治疗狭 窄。其他：①电复律；②不宜复律或复律 失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
（四）右心衰竭
限钠盐摄入，利尿，强心等
三、介入和手术治疗
为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积 <1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采 用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄
主动脉瓣狭窄
诊断要点
•主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤
•超声心动图
主动脉瓣狭窄
治疗要点
•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
经皮球囊主动脉瓣成形术
主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危 患者
适应证：
① 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者
手术时机
介入和手术治疗
（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨
越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混 合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连 融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶） 活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显 增厚者效果更佳
（二）闭式分离术
二、并发症的处理
（一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及 降低肺静脉压
（二）急性肺水肿
①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为 主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药 物
②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益， 仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心 室率
（三）心房颤动
治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持 窦性心律，预防血栓栓塞
（三）直式分离术
（四）人工瓣膜置换术
适应症为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、 畸形、不宜作分离术者；二尖瓣狭窄合 并关闭不全的患者。
预后
在未开展手术治疗的年代，从发生症状 到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗 明显提高了患者的生活质量和10年存活率
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度 左心室造影
百度文库
彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束
二尖瓣关闭不全
诊断要点
•心尖部典型收缩期杂音 •左房左室增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
（一）内科治疗
1. 预防IE（感染性心内膜炎）；风心病者预防风湿 活动
2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随 访
▪ 风湿性心瓣膜病最常见。简称风心病。
风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病， 是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。
主要累及40岁以下人群,女性多于男 性，是我国常见的心脏病之一；
二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣 合并主动脉瓣病变。
病因
1、最常见病因：风湿热。2/3的患者为女性。约半数 患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎 或咽峡炎
cardiac sound
other signs
S1增强 OS
二尖瓣面容
无症状 疲乏无力 呼吸困难
心尖部收缩 期杂音
S1减弱
三联症（呼吸 心悸、头部动脉
困难、心绞痛、 搏动感、左心衰
晕厥）
症状
主动脉瓣第一 听诊区收缩期 杂音
S1正常
主动脉瓣第二听 诊区舒张期杂音
Austin-Flint 杂 音
S1减弱
急性严重反流伴血流动力学不稳定者， 如不及时手术干预，死亡率极高
年龄>50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣 反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较 差
主动脉瓣狭窄
aortic stenosis
主动脉瓣叶粘连、融合
主动脉瓣狭窄
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
缩期抬举性心尖搏动，右心衰竭
▪ 心音：第一心音亢进，拍击样；开瓣音；肺
动脉高压，P2亢进和分裂；
▪ 心脏杂音：二尖瓣-典型的杂音；肺动脉瓣-
G-S杂音；三尖瓣-关闭不全杂音；
并发症
➢心房颤动：最常见的心律失常
➢急性肺水肿：最严重的的并发症
➢血栓栓塞：以脑栓塞最常见，约占2/3 ➢右心衰竭：晚期常见并发症 ➢肺部感染：感染后常诱发加重心力衰竭 ➢感染性心内膜炎：较少见
迟脉
周围血管征
四种瓣膜病特征对比
二尖瓣关闭不 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关
二尖瓣狭窄 全
闭不全
受累部位 左房-右室 左房-左室
左室
左室
X-ray
梨形
向左扩大
心影可正常 靴形
ECG
二尖瓣型P波 房颤
Echocar diography
城墙样改变
左心房增大、 左室肥厚劳损 左室肥厚劳
左室肥厚劳损
损
左心房内收缩 主动脉瓣口面 左心室全舒 期高速反流束 积减小、跨瓣 张期反流束
2、少见病因：先天发育异常、瓣环钙化、 3、病毒可能病因：Coxsakie病毒
病理
▪ 基本的病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和痉 挛，瓣叶交界面相互粘连
▪ 瓣叶呈漏斗状、鱼嘴状 ▪ 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭
窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常 同时受累
鱼嘴状
漏斗状
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1－ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
实验室及其他检查
X线检查:梨形心、肺淤血征 ECG:二尖瓣型P波 超声心动图: 最敏感、最可靠
M型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；
测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流
二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左 缘第3肋间心浊音界 增大，使心腰消失， 如梨形，称二尖瓣型 心
病理生理
症状
（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵 发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺 水肿
（二）咳嗽 （三）咯血: ①突然大量咯血（重度二 狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量 粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； ④肺 梗死伴咯血 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫 左喉返神经
体征
▪ 严重二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，剑突下收
心脏瓣膜病
吉林医药学院附属医院 于淳
▪ （上房下室）
▪ 右心房 ▪ 右心室
三尖瓣
▪ 左心房 ▪ 左心室
二尖瓣
腱索和心室乳头肌相连
▪ 右心室 ▪ 肺动脉 ▪ 左心室 ▪ 主动脉
肺动脉瓣 主动脉瓣
瓣膜的开关
概念
▪ 心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行 性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原 因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致 瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最 常受累，其次为主动脉瓣。
② 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有 心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治 疗措施
③ 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女
④ 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者
四种瓣膜病特征对比
二尖瓣关闭
主动脉瓣关闭不
二尖瓣狭窄 不全
主动脉瓣狭窄 全
symptom
左心衰症状 右心衰症状
murmur 心尖部舒张期 杂音
3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)
4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、 β－阻滞剂、洋地黄
手术方法
1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、
但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术
瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心 内膜炎或合并二尖瓣狭窄者
预后
二尖瓣关闭不全
左室收缩 左室舒张
左心室血液返 流入左房，左 房扩大
左室心肌功 能衰竭
长期过度负荷 左室舒张末
左房过多的血
压和左房压
液流入左室，
明显
左室扩大肥厚
肺淤血
二尖瓣关闭不全
症状
早期无症状 失代偿： 疲乏（fatigue）
心悸（palpitation） 呼吸困难（dyspnea）
压差增大
风心病二狭，瓣口面积 1.2cm2
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图：确诊
治疗
一、一般治疗 ①抗风湿，预防风湿热复发，长期（3～ 5年）甚至终身应用苄星青霉素120万u， 每月肌注一次 ②呼吸困难，减少体力活动 ③无症状者避免剧烈体育活动，定期 （6～12个月）复查一次 ④有临床症状者对症处理
二尖瓣关闭不全
体征
望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强 触诊：收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：心尖部第一心音减弱
全收缩期高调吹风样杂音， 向左腋下、左肩胛下传导
二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋 下和左肩胛下区传导
实验室及其他检查 X线检查：左房左室大、肺淤血征 ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：
控制心室率 β受体阻滞剂，维拉帕米，地 尔硫卓或洋地黄
慢性房颤 应首先争取介入或手术治疗狭 窄。其他：①电复律；②不宜复律或复律 失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
（四）右心衰竭
限钠盐摄入，利尿，强心等
三、介入和手术治疗
为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积 <1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采 用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄
主动脉瓣狭窄
诊断要点
•主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤
•超声心动图
主动脉瓣狭窄
治疗要点
•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
经皮球囊主动脉瓣成形术
主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危 患者
适应证：
① 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者
手术时机
介入和手术治疗
（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨
越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混 合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连 融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶） 活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显 增厚者效果更佳
（二）闭式分离术
二、并发症的处理
（一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及 降低肺静脉压
（二）急性肺水肿
①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为 主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药 物
②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益， 仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心 室率
（三）心房颤动
治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持 窦性心律，预防血栓栓塞
（三）直式分离术
（四）人工瓣膜置换术
适应症为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、 畸形、不宜作分离术者；二尖瓣狭窄合 并关闭不全的患者。
预后
在未开展手术治疗的年代，从发生症状 到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗 明显提高了患者的生活质量和10年存活率
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度 左心室造影
百度文库
彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束
二尖瓣关闭不全
诊断要点
•心尖部典型收缩期杂音 •左房左室增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
（一）内科治疗
1. 预防IE（感染性心内膜炎）；风心病者预防风湿 活动
2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随 访
▪ 风湿性心瓣膜病最常见。简称风心病。
风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病， 是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。
主要累及40岁以下人群,女性多于男 性，是我国常见的心脏病之一；
二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣 合并主动脉瓣病变。
病因
1、最常见病因：风湿热。2/3的患者为女性。约半数 患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎 或咽峡炎
cardiac sound
other signs
S1增强 OS
二尖瓣面容
无症状 疲乏无力 呼吸困难
心尖部收缩 期杂音
S1减弱
三联症（呼吸 心悸、头部动脉
困难、心绞痛、 搏动感、左心衰
晕厥）
症状
主动脉瓣第一 听诊区收缩期 杂音
S1正常
主动脉瓣第二听 诊区舒张期杂音
Austin-Flint 杂 音
S1减弱
急性严重反流伴血流动力学不稳定者， 如不及时手术干预，死亡率极高
年龄>50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣 反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较 差
主动脉瓣狭窄
aortic stenosis
主动脉瓣叶粘连、融合
主动脉瓣狭窄
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
缩期抬举性心尖搏动，右心衰竭
▪ 心音：第一心音亢进，拍击样；开瓣音；肺
动脉高压，P2亢进和分裂；
▪ 心脏杂音：二尖瓣-典型的杂音；肺动脉瓣-
G-S杂音；三尖瓣-关闭不全杂音；
并发症
➢心房颤动：最常见的心律失常
➢急性肺水肿：最严重的的并发症
➢血栓栓塞：以脑栓塞最常见，约占2/3 ➢右心衰竭：晚期常见并发症 ➢肺部感染：感染后常诱发加重心力衰竭 ➢感染性心内膜炎：较少见
迟脉
周围血管征
四种瓣膜病特征对比
二尖瓣关闭不 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关
二尖瓣狭窄 全
闭不全
受累部位 左房-右室 左房-左室
左室
左室
X-ray
梨形
向左扩大
心影可正常 靴形
ECG
二尖瓣型P波 房颤
Echocar diography
城墙样改变
左心房增大、 左室肥厚劳损 左室肥厚劳
左室肥厚劳损
损
左心房内收缩 主动脉瓣口面 左心室全舒 期高速反流束 积减小、跨瓣 张期反流束
2、少见病因：先天发育异常、瓣环钙化、 3、病毒可能病因：Coxsakie病毒
病理
▪ 基本的病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和痉 挛，瓣叶交界面相互粘连
▪ 瓣叶呈漏斗状、鱼嘴状 ▪ 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭
窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常 同时受累
鱼嘴状
漏斗状
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1－ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
实验室及其他检查
X线检查:梨形心、肺淤血征 ECG:二尖瓣型P波 超声心动图: 最敏感、最可靠
M型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；
测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流
二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左 缘第3肋间心浊音界 增大，使心腰消失， 如梨形，称二尖瓣型 心
病理生理
症状
（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵 发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺 水肿
（二）咳嗽 （三）咯血: ①突然大量咯血（重度二 狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量 粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； ④肺 梗死伴咯血 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫 左喉返神经
体征
▪ 严重二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，剑突下收
心脏瓣膜病
吉林医药学院附属医院 于淳
▪ （上房下室）
▪ 右心房 ▪ 右心室
三尖瓣
▪ 左心房 ▪ 左心室
二尖瓣
腱索和心室乳头肌相连
▪ 右心室 ▪ 肺动脉 ▪ 左心室 ▪ 主动脉
肺动脉瓣 主动脉瓣
瓣膜的开关
概念
▪ 心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行 性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原 因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致 瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最 常受累，其次为主动脉瓣。
② 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有 心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治 疗措施
③ 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女
④ 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者
四种瓣膜病特征对比
二尖瓣关闭
主动脉瓣关闭不
二尖瓣狭窄 不全
主动脉瓣狭窄 全
symptom
左心衰症状 右心衰症状
murmur 心尖部舒张期 杂音
3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)
4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、 β－阻滞剂、洋地黄
手术方法
1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、
但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术
瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心 内膜炎或合并二尖瓣狭窄者
预后