舟状骨骨折术后骨不连的治疗进展

舟状骨骨折术后骨不连的治疗进展

本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第1期

舟状骨骨折是最常见的腕部骨折，但诊治方面始终具有挑战性。虽然石膏固定无移位或轻度移位新鲜骨折是常规治疗方法，但手术变得越来越流行，因为其避免长期固定，并允许早期进行恢复活动[1]。急性移位舟骨骨折应当采取手术内固定，因为保守治疗不愈合的风险高[2]。舟骨对于维持腕关节稳定性和力量传导有非常重要的作用[3]。舟骨骨不连会导致持续的腕关节疼、僵硬和舟骨骨不连进行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC）。SNAC是桡腕和腕中关节渐进性的退变，进而导致舟月关节创伤后病理性改变[4]。舟骨骨折术后骨不连的发生率目前未经统计，相关治疗研究也较少见文献报道。

大多数研究都集中在非手术治疗失败后采取手术固定的方式。然而，骨科医生可能会遇到手术治疗失败后并发骨不连的患者。Merrell 等[5]报告的Meta分析查询到11篇文献累计61例患者接受过翻修手术治疗舟骨术后骨不连。此后，有文献[6]陆续报道，累计181例患者接受过舟骨内固定失败后骨不连的翻修手术。这表明，舟骨骨折内固定术后骨不连可能比认为的更常见。

解剖学与骨折分型

舟骨有一个复杂的三维解剖结构，其大部分表面被关节软骨覆盖。这种独特的解剖结构从桡动脉分支供应血液，桡动脉分支自背侧进入舟状骨腰部，逆行供应舟骨近端80%的血供[7]。其余20%由桡动脉掌侧分支进入舟状骨远端结节来供应。舟骨稀薄的血液供应，通常被认为是创伤或手术干预后骨不愈合和坏死的主要原因。因此，如果可能的话，再次手术应该采取与初次手术相同的入路以保护舟骨脆弱的血供。

舟骨不愈合分期多采用Mack-Lichtman法[8]：Ⅰ期：稳定无移位的舟骨不愈合，无关节退行性改变；Ⅱ期：不稳定，骨折明显移位的舟骨不愈合，无关节退行性改变；Ⅲ期：轻度关节炎改变，包括桡骨

茎突骨赘形成，桡舟关节间隙变窄；Ⅳ期：中度关节炎改变，但无桡月关节炎；Ⅴ期：中度关节炎改变，存在桡月关节炎。判定舟骨骨不连是否稳定，要看骨碎块之间是否存在纤维连接来保持长度和对位[9]。不稳定的舟骨骨不连会出现腕关节不稳及SNAC退行性变化的迹象。

临床及影像学评价

判断舟骨术后骨不连需要熟悉完整的病史，特别是由其他医生完成初期治疗的情况下。如果初次手术治疗舟状骨骨折后康复时间足够长，患者仍诉说骨折部位经常持续性疼痛和腕关节运动范围丢失，提示骨折不愈合可能。通过初次手术资料来明确疗程、手术方法、置入物的类型、并发症，有助于制定新的治疗方案。此外，规划未来手术时应考虑之前手术切口的大小和位置。

腕关节的X线影像学评估应包括以下方位：后前位、侧位、45°旋前旋后位、舟骨（尺偏)位。X线片检查可以发现硬化、囊肿、骨折部位的骨吸收或固定物松动。内固定物可能会掩盖原始骨折线，所以需要获得原始影像学资料。回顾原始损伤可以洞察骨不连的原因，有助于制定翻修手术计划。对于评估腕关节炎早期改变，CT是对X线片的有力补充，CT能够以舟骨为核心进行纵向定位，放大关键部位的细节。一定要注意腕骨间的稳定性和舟骨进行性塌陷性关节炎，因为这可能改变治疗方案。结合CT平片和三维重建对于明确骨折移位及诊断骨折愈合有更高的可信度[10]。现代CT能最大限度减少内固定物的干扰，能够同时显示骨不愈合部位和内固定物。CT对于识别螺钉位置上的偏差或骨折复位不充分及骨折断端硬化和骨痂的缺乏有积极意义。这有助于预测骨折近端的骨坏死[11]。MRI不仅对诊断急性隐匿性舟骨骨折有意义，Schmitt等[12]发现MRI对于预测舟骨近端骨坏死具有积极作用，MRI在舟骨术后骨不连中应用会越来越广泛。

治疗方式

一、保守治疗

舟骨骨折如果初次手术固定后3个月还没有开始愈合，应评估延迟愈合的潜在因素。如果没有技术失误，石膏应当固定到6个月，并向患者详细交代持续性骨不连的风险和后遗症。在监测期间应当保存

系统的影像学资料，评估增大的空洞和骨折部位的间隙。在初次手术3个月后，如果有充足的证据确定以下几点：螺钉位置不正确、通过骨折部位的加压力不够（基于存在间隙）、不恰当的固定、或缺乏合适的植骨（基于以前的手术报告或与初次手术医生的探讨）。建议再次手术治疗，为舟骨愈合提供一个最佳的条件。

二、手术治疗

通常情况下，初次手术后6个月如果没有骨折愈合的迹象，需要采取手术干预，以防止渐进的腕关节不稳定和关节炎。术前按Mack-Lichtman分型评估，Ⅳ~Ⅴ期采用腕关节融合术；Ⅲ期如果单纯桡骨茎突骨赘形成，可保留舟骨，行桡骨茎突切除、植骨内固定术。如果舟月韧带完整，可行舟骨远端骨碎片切除；如果舟骨窝和桡骨茎突关节炎改变明显，需切除舟骨，行近排腕骨切除术或四角融合术，或部分或完全腕关节融合术、骨移植术[8]。对于Ⅰ~Ⅱ期患者，骨不连的位置和近端骨折块是否存在坏死是决定手术入路的关键因素。当骨不连位于舟骨腰部且无骨坏死，应当采取掌侧入路，可以矫正驼背畸形。如果伴有近极骨坏死，推荐从桡骨远端的桡掌侧取一个带血管蒂骨块进行移植并矫正舟骨驼背畸形；当骨不连位于舟骨近极且无骨坏死，可采用背侧入路。如果伴有近极骨坏死，推荐从桡骨远端的桡背侧取一个带血管蒂骨块进行移植[13]。舟骨骨折应用螺钉固定最为广泛。舟骨术后骨不连如果确认骨折对位和初始螺钉固定位置是可以接受的，推荐在原位更换更大的螺钉并行骨移植。恰当植骨是更换螺钉的关键。去除原螺钉后，需对钉道及骨不连部位进行刮除。骨不连部位可以应用局部松质骨移植，并积极填充螺钉孔。更换更大螺纹的螺钉，可以对移植骨块及骨不连部位进行加压。如果初始螺钉的位置和方向不可接受，要对新螺钉重新定向。去除螺钉后用松质骨充分填充螺钉孔，选择一个新的进钉点。如果初次手术进行了广泛切开，建议选择对侧入路，否则容易造成舟骨血供阻断。

目前，手术方法主要包括：不带血管蒂骨移植（nonvascularized bone graft, NVBG）、带血管蒂骨移植（vascularized bone graft, VBG）、动脉化、钢板内固定。