无菌性股骨头坏死详解

无菌性股骨头坏死

股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见

的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、

烧伤等疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供

应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐

渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关

节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。无

菌性股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，又名股骨

头缺血性坏死，或股骨头骨软骨炎，或股骨头扁平

症。

无菌性股骨头坏死的分期

目前使用较多的三种方法为Ficat分期、Steinberg分期与ARCO分期。

一、Ficat分期

Ficat等（1980）根据X线表现和骨的功能性检查(包括测量股骨转子间髓内压、髓内静脉造影和髓芯活检)，提出了完善的四期分期体系。1985年该体系又进行了改良。

0期：患者无症状，X线片正常；

Ⅰ期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果；

Ⅱ期：X线片示广泛的骨质疏松，有骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检有组织病理学的改变，临床症状明显；

Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重；

Ⅳ期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。

二、综合分期

股骨头坏死的分期方法较多，70年代Ficat提出成人股骨坏死的四期分法，Marcus也提出四期六型分期法，但多局限于临床症状和X线改变，对于早期诊断有一定局限性。我们根据长期临床观察总结，以临床、X线片、CT、ECT、MRI为依据，提出综合分期法，此法能早期发现可疑病例，并有利于指导临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计。

Ⅰ期：临床表现，髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限，X线表现，股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松，CT、股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软同部放射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变，ECT有早期浓集，动脉血供低，MRI示低信号，异常改变。

Ⅱ期：髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限，X线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区，称为"新

月征"，CT下可见头下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软肌下骨髓腕部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔内0.5cm以上囊性变，ECT表现为静息相呈大块"热区"(郁血)或大块"冷区"(缺血)，并有冷热交杂的中间阶段，MRI，大块低信号区。

Ⅲ期：髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。X线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片，CT表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生，ECT和MRI表现比Ⅱ期更明显。

Ⅳ期：髋关节活动受限，严重者行走困难，或丧失劳动能力，X线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变，CT表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等。ECT表现出局部浓集于臼头交界处，血池相斜率降低，MRI低信号区比ⅡⅢ期更明显。

三、Steinberg分期

（宾夕法尼亚大学分期法）

2002年，宾夕法尼亚大学(The University of Pennsylvania)的学者们依据股骨头坏死的X射线平片、骨扫描检查方法并结合MRI表现，提出了他们的分期方法——宾夕法尼亚大学分期

0期平片、骨扫描与磁共振正常

I期平片正常，骨扫描/和磁共振出现异常

A- 轻度股骨头病变范围<15%

B- 中度15-30%

C- 重度>30%

II期股骨头出现透光和硬化改变

A 轻度<15%

B 中度15-30%

C 重度>30%

III期软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁

A 轻度<关节面长度15%

B 中度关节面长度15-30%

C 重度>关节面长度30%

IV期股骨头变扁

A 轻度<15%关节面或塌陷<2-mm

B 中度15-30%关节面或塌陷2-4-mm

C 重度>30%关节面或塌陷>4-mm

V期关节狭窄或髋臼病变

A轻度

B中度

C重度

VI期严重退行性改变

四、股骨头坏死国际分期（ARCO）

1期骨扫描或/和磁共振阳性

A 磁共振股骨头病变范围<15%

B 股骨头病变范围15-30%

C 股骨头病变范围>30%

2期股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化

A 磁共振股骨头病变范围<15%

B 磁共振股骨头病变范围15-30%

C 磁共振股骨头病变范围>30%

3期正侧位照片上出现新月征

A 新月征长度<15%关节面或塌陷小于<2-mm

B 新月征长度-占关节面长度15-30%或塌陷2-4mm

C 新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm

4期关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺

事实上股骨头坏死病变范围越大，预后越差，Ficat分期的一个缺点是没有定量标准，病变范围大小、程度与分期之间没有联系。在用记分法判断治疗效果时通常使用Ficat分期判断影像学得分，即使病变范围加大也不会减少得分，会出现照片上病变范围加大，评分不减少的矛盾现象。

ARCO分期把软骨下骨折和股骨头塌陷分在一个期，把轻度关节间隙狭窄与严重骨关节病也放在同一个期，我们在日常工作中发现软骨下骨折和股骨头塌陷的治疗效果有比较大的差别，轻度和重度骨关节炎治疗效果也不同。Steinberg分期比较合理，用它判断我们的治疗效果。

股骨头缺血性坏死（无菌性骨坏死）：

长期大剂量应用激素致股骨头缺血性坏死，现已成为临床常见的药源性疾病。其发生率（占用激素总数）为14.6%，（37%），且呈逐年上升趋势。据国内报道，小剂量长期应用糖皮质激素致股骨头坏死的发病率为20%，大剂量短期应用的发病率40%左右。大剂量应用1 个月也可引起。

近年来，国内外学者对激素引起股骨头缺血性坏死的发病机制进行了大量研究，提出许多学说。如脂肪栓塞、高凝血状态、血管内皮损伤、钙吸收障碍、骨内压增高及脂肪细胞肿胀等，但目前尚未得到一致公认。多数学者认为，长期应用激素可引起脂肪肝或高脂血症，脂肪肝是脂肪栓的来源，而软骨下骨的终末动脉管腔很小，脂肪栓易于粘在血管壁上，使血管栓塞而造成骨缺血坏死。病理检查亦证实坏死区骨血管内有脂肪，大量激素可导致骨细胞内脂肪堆积。