护理文件书写与管理制度

护理文件书写与管理制度

一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写规范》及四川省护理质控中心《护理文书书写质量评价标准》执行。

二、护理文件书写由具备独立执业资格的护理人员完成。

三、护理部、科系、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

四、护理文件包括体温单、医嘱单、入院护理评估记录单、患者日常生活活动能力（ADL）评定量表、疼痛评定量表、血糖监测单、护理计划单、围手术期患者护理评估单、手术清点记录单、手术安全核查记录单、住院患者护理再评估单、护理记录单、患者输血护理记录单、待产记录、分娩记录、产科病房胎动计数表、婴儿记录、母乳喂养护理记录、新生儿记录、压疮危险因素评估记录表、住院患者跌倒/坠床风险评估记录表、患者管道脱落防范记录表、护理会诊单等。护理文件的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

七、病历中各种表格均排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

八、患者及家属不得私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

九、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，交病案管理科保管，办公护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。病房交班报告本及护理执行单由病房保存，期限为2年。

十、患者及家属要求复印病历资料，按规定程序办理。

十一、患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不得将病历交予患者或家属。