气管切开术及环甲膜穿刺术

2. 维持下呼吸道通畅 保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22℃左 右，湿度在90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生 理盐水和抗生素药物。
3. 防止套管阻塞或脱出 气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发 生呼吸困难，应考虑以下3种原因，并针对原因，及时处理:①内套管阻 塞:迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴 入抗生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出:立即 将原套管再度擂入气管内。
Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术， 以免贻误时机，酿成大错。
对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时 作气管切开，甚至紧急气管切开。
3、病人全身情况
年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的 呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大 者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受 呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚 至加重者，应及早作气管切开术。
（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，
出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼
吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞
者。
·
（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感 染、特别是老年患者
（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳 嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。
各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱 和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅 助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不 能拔管者。人力
6、切开气管：用尖刀切开第3－4气管环。 7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插 入大小适宜的气管套管，并证实无误。
8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不 予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管 束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。
五、气管切开术的并发症
六、气管切开术后护理
1. 保持内套管通畅 是术后护理的关键。一般每隔4～ 6小时清洗内套管 1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1次。取出内套管的方法是， 左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。
II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难常，脉 搏正常。
Ill度呼吸困难：明显的吸气性呼吸困难，紫绀，三凹 症，四凹症，烦躁不安，影响睡眠，影响饮食，脉搏 快。
IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严 重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停 止。
对I度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。 但如为喉癌、喉狭窄等，即使有I度或11度呼吸 困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现 II度呼吸困难也应及时气管切开。
急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就 诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚 至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警 惕。
不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均 应急诊手术，不应保守观察。
2、呼吸困难的程度
I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩 耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动 、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。
呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加 重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很 狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者， 即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利 进一步做清理检查和治疗。
对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的 患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、 改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。
二、手术适应证
喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而
致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾
病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）气管阻塞疾患引起的气道阻塞
各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞
气管切开术及环甲膜穿刺术
耳鼻咽喉科 董玉峰
气管切开术是一种抢救重 危病人的急救手术。系将颈部 气管前壁切开，通过切口将适 当大小的套管插入气管，病人 可以直接经套管呼吸。
一、应用解剖
颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸 骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌 及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白 色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。 颈段气管仅有7－8个气管环，甲状腺峡部一般 位于第2－4气管环，气管切口直在峡部下缘处 进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉， 静脉位于7－8气管环前壁，故切口亦不宜太低。 气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管 时，不可切入过深，以免损伤食管壁。
4、医院条件及家属情况
医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的 选择也有影响。
家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要 条件。
四、 手 术 方 法
1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。 2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.
3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹 上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。
横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈 前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。
4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性 置， 是本手术的要领，方法 是边分离边以手指触诊， 确定气管位置，以指示 切开和分离的方向。
5、暴露气管：宜于甲状 腺峡部下缘分离组织，向上 牵拉暴露3－4气管环。若峡 部较宽可将其切断、缝扎。
保证手术前手术后呼吸道通畅
特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经 气管镜取出，或病情
危急，条件限制时，可经气管切开取出 异物。
三、手术时机的选择
正确掌握气管切开术适应证后，选择气管 切开术的时机也是一个极为重要的问题。 应根据以下几个方面综合考虑作出最后 决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开 的目的、呼吸困难的程度、病人全身情 况、设备和技术条件及家属对手术目的 理解和同意。
1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的
呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有 可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察 病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气 管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会 厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻 或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期 为伤后4－10小时，在此期间发生III度呼吸困难， 应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困 难危险期，不必行气管切开术。