一例多发伤患者的护理查房PPT课件

病史汇报—客观资料
3.22.肺部CT提示：双肺挫伤
3.24.颈部CT示：颈7可见骨皮质不连续，无明显移位，髓 腔未见明显狭窄
3.24，3.25.床边超声动态监测：腹腔肠间隙内见少许液暗 区
3.26.纤支镜检查：少许血性痰，气管内未见明显新生物
病史汇报—治疗原则及特殊用药
治疗原则：机械通气，抗感染，镇静镇痛，营养 支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗
用药：耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵 天晴甘美、维生素C、维生素B6、输血制品等对症 处理
特殊用药：镇静镇痛药（力月西、芬太尼）
病史汇报——饮食及心理状态
饮食：鼻饲流质 心理状态：焦虑、恐惧
护理体检：
T:37度 HR:88次/分 BP:100/64mmHg SPO200% 瞳孔：直径左侧5mm，对光反应消失，右侧2.5mm，对光
病史汇报—现病史
3.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升高 最高达39.3，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用 药，目前体温
患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸,予妥善固定 ，可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部 颈托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前 好转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右 下肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前 心电监护心率80-130次/分，血压氧饱和度基本在 正常范围内。
病史汇报—客观资料
日期
钠 mmol/L
白蛋白 g/L
血小板 红细胞 血红蛋 10~9/L 总数 白 g/L
10~12/L
NEU%
3.23 136.8 15.7
47
2.21
70.0
89.9
3.24 132.5 24.8
51
2.41
75
82.8
3.27 132.5 27.9 80 3.72 116 78.8
反应迟钝，双侧眼球红浊 头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧
面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。 胃管：一根，刻度55cm，回抽可见少许白色胃内容物 气管插管：一根，距门齿24cm，气囊饱满，插管绳索固定
在位，外观清洁
护理体检：
双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣音 左肺呼吸音稍低
肌力：左下肢肌力5级，右下肢肌力3级，双上肢 肌力5级
感觉平面：正常 输液通道：正常
护理问题和措施
一.不能维持自主呼吸——与肺挫伤致呼吸功能受 损有关
目标：患者恢复自主呼吸 护理措施： a.遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适
的模式参数，观察呼吸机工作状态； b.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 c.尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸 评价：患者肺挫伤严重，目前暂未脱机
护理问题和措施
五.体温过高：与感染有关 目标：体温能恢复正常范围 护理措施： a.根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降
温 b.遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染 c.定期监测血象，wenku.baidu.com据病情合理用药 d. Q4h测体温 e.补充营养和水分 护理评价：患者目前体温波动在36.2-37.2℃
病史汇报—现病史
入室时T 35，P 85,BP 124/56,神志深昏迷，双侧 瞳孔不等大，左侧5mm对光反应消失，右侧3mm对 光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿 24cm,带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均 予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监 测，呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV 参数 FiO2:60%,VT:490ml,F:14次/分，PEEP:5,保留胃 管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处 擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦 伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包 扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分11分，管道 滑脱危险评分7分。
吸痰：少量粘痰略带血性 颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整 胸廓：外观正常，皮肤完好 腹部：平软，听诊肠鸣音3次/分
护理体检：
尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口 清洁
下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断， 残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢 循环良好
皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表 面干燥。 压疮评分，管道滑脱危险因素评分。
一例多发伤患者的护理查房
ICU护理查房
目的
掌握多发伤的护理要点 了解多发伤的相关知识
病史汇报—基本资料
3床王平，男性，47岁，工人，安徽桐城人 诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈7椎体
骨折
病史汇报—既往史
患者及家属否认有传染病史
病史汇报—现病史
患者系“工地塌方，重物砸伤6小时余”在桐城 市人民医院予以包扎处理后于3.22急诊入院，入 院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢 毁损伤残段修整术，术后我科拟诊“多发伤、肺 挫伤、右下肢毁损伤”收住，考虑患者术后可能 出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求 进一步治疗于2013.3.22 15:00携气管插管接呼吸 囊辅助呼吸转入我室监护治疗。
护理问题和措施
二.清理呼吸道无效——与气管插管致不能自主咳 嗽咳痰有关
目标：患者呼吸道分泌物较前减少，肺部听诊呼 吸音清
措施： a.遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分
泌物，保持呼吸道通畅； b.Q2H翻身拍背，吸痰prn； c.观察痰液的颜色、性状、量、气味； d.遵医嘱应用化痰药（像兰苏等）。 评价：患者气道通畅，分泌物较前减少
护理问题和措施
三.皮肤完整性受损——与皮肤大面积擦伤有关 目标：皮肤受损范围逐渐减小至愈合 护理措施： a.气垫床运用， Q2h翻身，保持床单位的清洁干
燥 b.清洁背部皮肤后予贝复济喷雾应用 c.及时清除分泌物和排泄物, 温水擦洗QD 评价：背部破损皮肤渗出减少，部分结痂
护理问题和措施
四.自理能力丧失——与患者住院卧床，不能自主 活动有关
目标：满足患者日常生活需要 护理措施： a.口腔护理Q8h，会阴擦洗BID，温水擦浴QD b.修剪指（趾）甲，胡须，保持病人清洁舒适 c. Q2H翻身，整理床单位，保持床单位清洁干燥 d.加强与病人的沟通，了解病人的需要 评价：患者日常生活需要基本得到满足。