换血疗法

换血疗法

一．换血指征：重症母婴血型不合的溶血病

1.产前诊断基本正确，而新生儿出生时脐血Hb<12g/dl, 伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。

2.血清胆红素增加到需要换血水平：

脐血≥ 3.5-4.0mg/dl

生后4小时≥ 8-9mg/dl

生后24小时≥ 16mg/dl

生后48小时≥ 20mg/dl

任何时间≥ 20mg/dl

3.不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。"

4. 早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达25mg/dl ，也可暂不换血。

二．血液的选择：

1.Rh溶血采用Rh血型同母亲相同，而ABO血型同患儿。

2.ABO溶血采用AB型血浆加O型洗涤红细胞。

3.对有严重贫血或明显心衰的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰；对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前1~2h应输注1次白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40％[5,6]。

4.G-6PD缺乏和原因不明的溶血采用与患儿同型

5.血液首选新鲜血，血液尽量不超过3 天的枸橼酸血在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之接近体温（27～37℃）。

严格进行血型交配，配血量为患儿两倍的总血容量（150~180ml/kg）。

三．换血前准备：

•环境准备：在手术室进行，室内温度维持24～26℃。

•患儿准备：患血前禁食3 h，遵医嘱用鲁米钠镇静。

•血液准备：严格核对血袋并将其放置37℃暖箱内预热。

•药品准备：生理盐水500ml*3瓶，肝素钠1支，10%葡萄糖酸钙2支，硫酸鱼精蛋白1支，10ml生理盐水5支，1：5000呋喃西林100ml，急救备用药品等。

•物品准备：辐射抢救台一台，多参数监护仪一台，24号BDY型留置针3~5 个，推注式输液泵一台，滴入式输液泵二台，输血器2~3个，输液吊瓶2 个和废血容器一个，50ml注射器2 个，4.5、5.5号头皮针各2~3 个，延长管2~3根。

•工作人员准备：医生、护士各2名，护士操作前消毒双手。

四．全自动周围血管双管同步换血法。换入途径采用较粗头皮静脉、手背静脉等，换出途径采用桡动脉、颞浅动脉等。建议常用头皮静脉配桡动脉[12]。换出途径采用股静脉甚至较粗的四肢浅表静脉也可，但应注意（1）肝素液冲管，尤其是三通管的接头处需用肝素液浸泡；（2）适度间断束紧换出静脉穿刺点上方可保持换出通路的通畅。

将患儿放在辐射抢救台温在36.5℃，取仰卧位，头偏一侧，予心电监护。

（1）先行静脉穿刺，取血测定输血常规、Coombs试验、肝功能、血胆红素、白蛋白、血糖、钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力及血细胞分析等，通过1个三通输血管经输液泵A 接上血袋，泵速暂设为5ml/h，保持通畅，此为换入回路。——用输血泵或推注泵（勿用普

通输液泵，以免红细胞受挤压破坏而溶血）。

（2）再行动脉穿刺，通过（已用肝素液浸泡的）三通接入（已用肝素液冲管的）排血管，自然滴入量简，同时将肝素生理盐水经输液泵B在三通处接入，泵速设为30ml/h，此为换出回路。（设想：用输液泵B精确控制排血管230ml/h，肝素生理盐水的速度手控或输液泵C 控制至30ml/h）

（3）再将泵A速度放开为200ml/h。

（4）换血开始后准确记时，调节并读取量筒内出血量，使不超过4ml/min，相当于240ml/h，再减去汇入的肝素液30ml/h，即为210ml/h，与输血速度基本持平。

此时换血将自动进行，仅需在一旁做好监护、记量和调节。以后每隔10min读取量简1次，并读取泵A、B上的累积量，然后按以下公式判断：

累积入量（ml）＝泵A累积量；累积出量（ml）＝量筒测量－泵B累积量；

换入速度（ml/h）＝泵A速度；换出速度（ml/h）＝累积出量÷所耗时间。

出入如有差距，就要调节泵A使之一致，保持血压正常稳定。换血1h后及结束前，取血测血胆红素、白蛋白、血糖、钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力及血细胞分析。补钙后拔管加压包扎。

操作上谨记需量出为入，从血滴入量筒始，由专人准确计时和读数，每隔1min报数1次共5次，同时调节排血夹，使血滴速度不大于4ml/min或20ml/5min（若低于此值则任其自然滴出），由此推算出每小时的值，再减去汇入的肝素液，即为出速值，一般为200ml/h左右，不宜太快，再以此值设置入速，即达到等速目的。当然，其间仍需测算累积出入量并略加调整。

（4）换血量及速度：换血总量按150~180ml/kg，总量约400~600ml。输注速度要均匀，每分钟约3～4ml，即200ml/h，总换血时间为2～3h。可换出约85％～90％的致敏红细胞及60％的胆红素和抗体。换血量（X）与胆红素换出率（Y）的回归曲线：Y＝3.265+0.316X，显示随着换血量的增加，换出率逐渐降低：在换血至第一个50ml/kg时，换出率为22.65％；第二个时，换出率为14.61％；第三个时，仅为8.51％，故150ml/kg是最佳换血量。若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。（换血量=80ml/kg*体重*2+75ml）

（5）换血记录：日期，时间．换血记录：患者姓名、性别、日龄、诊断、选择血型血量。参加人员。患儿平卧于新生儿室操作台上，抽空胃液，头皮静脉穿刺，取血测定常规项目，静推鲁米那10mg/kg，接上血袋。再行桡动脉穿刺，接入排血管，同时将肝素生理盐水经三通处接入，输血速度为200ml/h，肝素液输入速度为30ml/h，总输出速度为230ml/h。换血时间2h，换血总量400ml，每换100ml血缓注10％葡萄糖酸钙1ml，换血结束时取血测定常规项目后再缓注2~3ml，拔管加压包扎。操作过程中生命体征平稳。

5.换血过程中监测：①中心静脉压在正常水平0.39~0.78Kpa(4~8cmH2O)。②血压在正常稳定水平。若中心静脉压>8 cmH2O，BP↑多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若<4cmH2O，BP↓示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在30-70ml内。换血过程中密切观察黄疸进展，有无嗜睡、烦躁、抽动、激惹等现象，有无出血及溶血症状、有无心功能不全、高钾、低血糖、低钙、酸中毒等并发症。

•换血最后多输入10 ~15ml/kg，防止换血后贫血。

•在换血前、中、后分别查血常规、胆红素、生化、血气。

•术后将动脉留置针封管以备第二次换血使用。将废血按0.2ml/100ml注入84消毒原液，清理所有用物。

•完成所有记录：a.置换结束时间；b.患儿生命体征；c.输入和放出的血液总量；d.换血中使用的所有药物