ICU镇静镇痛的实施程序化镇静讲义
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注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平
主观评分系统存在的问题
① 主观、不客观 ② 主要描述病人对刺激的运动反应 ③ 不适用于使用肌松剂病人 ④ 有效性、可靠性源于相互间比较 ⑤ 未考虑病人对镇静治疗改变后反应
研究表明：对离开ICU的病人,约有 50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有 痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期 间存在着焦虑与躁动。
2006年中华医学会重症医学分会发 布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》：
推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU 治疗的重要组成部分 （B级）。
《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》 发布5年来，实施的怎么样?
J Crit Care. 2010;25:51
镇静评估的重视度不够；没有 用镇静评分来调节镇静水平
—欧洲各国镇静评分的应用 镇静评分的应用率低； 英国镇静评分应用最多，是72%，德国49%，法国40%；
Br J Anaesth 2001; 87:186
评估频次不确定
—加拿大镇静调查
Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.
主观镇静评分的应用
—法国镇静各阶段评分的应用 应用最多的是Ramsay评分，其次是MAAS和SAS评分；
Anesthesiology. 2007;106:687.
主观镇静评分的应用
—加拿大各类镇静评分使用的比例
67%70
%
9%
10% 8%
Ramsay评分 GCS评分
SAS评分
MASS评分
Crit Care Med. 2006; 34:374.
清 醒
不 清 醒
Ramsay Scale 的特点
简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统一致性好 可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 2~5分之间难以准确区分
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术后较大创伤后的病人应使其达到5～ 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分
客观镇静评分系统
脑电双频指数（BIS）
BIS与镇静深度
根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5为镇静过深的 标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏 感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏 感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
镇痛、镇静 不当比例高
问题在哪里?
医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估
镇静观念仍然不足
患 者 百 分 数
J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.
镇静治疗中医生顾虑多
<镇痛镇静指南>发布5年来
ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序 化镇静现状还不乐观
镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、 镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、
频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少
解决镇静问题对策：程序化镇静
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇静计划 和目标;
并根据镇静评分调节镇静剂 用量。
BIS的应用范围
镇静评分应用注意事项
个体化选择评分方法 主、客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好， 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动 作行为时，客观指标有助于病人镇静 程度的判断
程序化镇静的意义
缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
程序化镇静的意义
显著降低30天死亡风险
Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.
程序化镇静现状还不乐观
程序化镇静的实施
镇痛镇静计划和目标 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
镇痛镇静计划和目标 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
镇痛评估
可交流患者
患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛—疼痛难忍) 视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端 分别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍 ）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法 ： 术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测 量。从0分到4分共分为5级，
镇静不当的比例较高
患 者 百 分 数
过度镇静
54%
镇静不足
15.4%
J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.
镇静不当的危险
镇静不足
疼痛
镇
忧虑
静
与呼吸机同步失
的
败
危
高血压
险
心动过速
...
低氧血症
高碳酸血症
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
Crit Care Med. 2006 ;34-374
镇痛、镇静计划和目标
镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程 以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间 ，并根据镇静时间，选择镇静药物。
通常的镇静目标： Ramsay’s评分：3-4 分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。
程序化镇静的实施
ICU镇静镇 痛的实施程
序化镇静
在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括： （l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以 自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3） 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧 床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死 亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
镇痛评估
不可交流的患者
因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械 通气 需要生理和行为方式的评价 危重症患者中可能缺乏有效性和可靠 性
镇静评估
临床常用的镇静评分系统有 主观性镇静评分
Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分（MAAS）等 客观性镇静评估 脑电双频指数（BIS）等方法。
主观评分系统存在的问题
① 主观、不客观 ② 主要描述病人对刺激的运动反应 ③ 不适用于使用肌松剂病人 ④ 有效性、可靠性源于相互间比较 ⑤ 未考虑病人对镇静治疗改变后反应
研究表明：对离开ICU的病人,约有 50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有 痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期 间存在着焦虑与躁动。
2006年中华医学会重症医学分会发 布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》：
推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU 治疗的重要组成部分 （B级）。
《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》 发布5年来，实施的怎么样?
J Crit Care. 2010;25:51
镇静评估的重视度不够；没有 用镇静评分来调节镇静水平
—欧洲各国镇静评分的应用 镇静评分的应用率低； 英国镇静评分应用最多，是72%，德国49%，法国40%；
Br J Anaesth 2001; 87:186
评估频次不确定
—加拿大镇静调查
Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.
主观镇静评分的应用
—法国镇静各阶段评分的应用 应用最多的是Ramsay评分，其次是MAAS和SAS评分；
Anesthesiology. 2007;106:687.
主观镇静评分的应用
—加拿大各类镇静评分使用的比例
67%70
%
9%
10% 8%
Ramsay评分 GCS评分
SAS评分
MASS评分
Crit Care Med. 2006; 34:374.
清 醒
不 清 醒
Ramsay Scale 的特点
简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统一致性好 可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 2~5分之间难以准确区分
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术后较大创伤后的病人应使其达到5～ 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分
客观镇静评分系统
脑电双频指数（BIS）
BIS与镇静深度
根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5为镇静过深的 标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏 感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏 感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
镇痛、镇静 不当比例高
问题在哪里?
医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估
镇静观念仍然不足
患 者 百 分 数
J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.
镇静治疗中医生顾虑多
<镇痛镇静指南>发布5年来
ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序 化镇静现状还不乐观
镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、 镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、
频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少
解决镇静问题对策：程序化镇静
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇静计划 和目标;
并根据镇静评分调节镇静剂 用量。
BIS的应用范围
镇静评分应用注意事项
个体化选择评分方法 主、客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好， 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动 作行为时，客观指标有助于病人镇静 程度的判断
程序化镇静的意义
缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
程序化镇静的意义
显著降低30天死亡风险
Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.
程序化镇静现状还不乐观
程序化镇静的实施
镇痛镇静计划和目标 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
镇痛镇静计划和目标 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
镇痛评估
可交流患者
患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛—疼痛难忍) 视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端 分别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍 ）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法 ： 术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测 量。从0分到4分共分为5级，
镇静不当的比例较高
患 者 百 分 数
过度镇静
54%
镇静不足
15.4%
J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.
镇静不当的危险
镇静不足
疼痛
镇
忧虑
静
与呼吸机同步失
的
败
危
高血压
险
心动过速
...
低氧血症
高碳酸血症
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
Crit Care Med. 2006 ;34-374
镇痛、镇静计划和目标
镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程 以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间 ，并根据镇静时间，选择镇静药物。
通常的镇静目标： Ramsay’s评分：3-4 分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。
程序化镇静的实施
ICU镇静镇 痛的实施程
序化镇静
在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括： （l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以 自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3） 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧 床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死 亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
镇痛评估
不可交流的患者
因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械 通气 需要生理和行为方式的评价 危重症患者中可能缺乏有效性和可靠 性
镇静评估
临床常用的镇静评分系统有 主观性镇静评分
Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分（MAAS）等 客观性镇静评估 脑电双频指数（BIS）等方法。