医疗保险的管理与监督讲义课件PPT课件( 61页)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（10）组织拟定工伤和职业病伤残等级鉴定 标准和劳动能力鉴定办法并组织实施；
（11）拟定劳动鉴定机构管理规则；
（12）承办部、省属单位职工因工负伤劳动 鉴定工作；
（13）受理部省属单位职工工伤与职业病致 残程度鉴定的申请，组织进行医疗检查、技 术鉴定和劳动鉴定评审；
（14）拟定城镇企业职工疾病、工伤停工 治疗和生育期间的待遇政策及标准；
– 定点药店定期向医疗保险经办机构报告处方外配 服务及其费用发生情况
• 医疗费用支付方式
共7种方式： –按服务项目付费 –按人头付费 –按平均费用支付 –按病种付费 –总额预算制 –工资制 –以资源为基础的相对价值标准制
其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和 医生信息不对称，造成医生诱导需求
第八章 医疗保险的管理与监督
本章主要内容： • 医疗保险的行政管理 • 医疗保险的服务管理 • 医疗保险的法律制度 • 医疗保险的监督
– 卫生部门管理
• 卫生部门既负责百度文库疗卫生服务的提供， 又负责医疗卫生费用的筹集和使用
•优点：由卫生部门统一管理，医疗费用 结算方便
•缺点：医疗服务方与保险方合而为一， 不符合保险原则
•但有例外，除非是由国家提供免费医疗， 例如英国
2、医疗保险机构的微观管理
– 参与有关医疗保险的法律、法规和政策的 制定
（15）拟定补充医疗保险的规划、政策和 国家公务员医疗补助政策并组织实施；
（16）拟定在宁省级机关及直属单位和中 央驻宁机关、直属单位及其职工的基本 医疗保险实施办法和配套政策并组织实 施；
（17）承担省级机关公费医疗管理职能， 审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁 机关、直属单位及其职工参加省级基本医 疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并 建立年度资格审核认定制度；
§8.1 医疗保险的行政管理
1、国家宏观管理 2、医疗保险机构的微观管理
1、国家宏观管理
• 国家行政机构
十一届全 国人大机 构改革： 人事部、 劳动与社 会保障部 合并
国务院 人力资源和社会保障部 江苏省人力资源和社会保障部
南京市劳动保障局
南京市社会保 险费征缴管理 处
南京市社会保 险费征缴管理 中心
1、定点医疗机构管理
– 定点医疗机构是指经社会保障部、卫生部、财政 部等有关部门审核，并与医疗保险经办机构鉴定 合同，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承 担相应责任的医疗机构；
– 定点医疗机构应当符合当地区域医疗机构设置规 划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊的原则， 促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合 理地引导患者更多地利用基层医疗服务。
（5）组织拟定基本医疗保险、工伤保 险、生育保险的药品、诊疗项目和医 疗服务设施的范围及支付标准；
（6）组织拟定定点医院、药店的管理 办法和费用结算办法；
（7）拟定职工医疗、工伤、生育待遇 享受条件和待遇给付项目、标准；
（8）审批工伤、生育保险待遇的享受 资格和待遇的给付项目、标准；
（9）直接办理部、省属单位职工的工伤认定， 办理因工致残和职工工伤待遇的审批工作；
– 对服务提供方和参保人的监督：对服务提 供方的监督包括对服务范围、种类的监督， 对服务价格、收费的监督以及对服务水平 和质量的监督。对参保人的监督主要是对 各种违反保险条例的欺诈行为（例如为他 人开药等）进行的监督；
– 对医疗保险基金的管理和运营
§8.2 医疗保险的服务管理
1、定点医疗机构管理 2、定点零售药店的管理 3、基本医疗保险用药管理 4、加快社区卫生服务发展
（18）审定省级机关、直属单位和中央驻 宁机关、直属单位及其职工定点医疗机构、 定点零售药店资格，并建立年度资格审核 制度；
（19）承担省职工医疗保险制度改革领导 小组办公室的日常工作；
（20）承担省劳动鉴定委员会办公室的日 常工作。
– 南京市劳动保障局
2002年起，南京市在全市全面推行社会保险 “五险统一征缴，各险种分别支付”的运行模式：
– 社会保障部门管理 • 社会保障部门统筹所有成员的医疗经费，医疗卫 生部门只负责提供医疗卫生服务 • 优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹 • 缺点：社保部门对医疗费用难以控制
我国医疗保险属于社会保障部管理
我国原有的医疗保险管理为：卫生部负责公费医 疗经费的管理，劳动部负责劳保医疗经费的管理。 目前随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立， 原有的公费、劳保“双轨”医疗制度转变为“单 轨”。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了 综合的管理部门，改变了过去多头管理的局面。
–江苏省人力资源和社会保障部
医疗(工伤)保险处业务职能:
（1）拟定医疗、工伤、生育保险政策、 改革方案和发展规划并组织实施、监 督检查；
（2）拟定医疗、工伤、生育保险费率 确定办法和基金征缴、管理及使用政 策；
（3）拟定医疗、工伤、生育保险费用 社会统筹政策和医疗保险个人帐户管 理政策；
（4）拟定工伤保险行业差别费率；
– 筹集医疗保险资金：主要包括对医疗保险 市场的调查研究，有关指标的测算和预算 (缴费率、起保线、最高限额等)，组织缴 纳保险费；
– 保证医疗卫生服务的提供：包括选择合适 的医疗机构，确定医疗卫生服务的范围、 种类等
– 支付医疗保险费用：主要包括选择和确定 合适的支付方式，检查审核提供的医疗服 务，大量的财务工作；
– 医疗保险经办机构有权对参保人就医时的费用进 行审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资 料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗 保险经办机构不予支持或追回损失。
– 医疗保险经办机构的定期检查与考核。
2、定点零售药店的管理
– 参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点 零售药店购药；
– 定点药店应对职工基本医疗保险用药和自费药品 分别管理、单独建帐
• 南京市社会保险费征缴管理处
统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育 五个险种的社会保险费征缴管理工作。
• 南京市社会保险费征缴管理中心
分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育 保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种 的待遇支付管理工作。
• 国家宏观管理的类型
主要分为两种类型： –社会保障部门管理 –卫生部门管理
（11）拟定劳动鉴定机构管理规则；
（12）承办部、省属单位职工因工负伤劳动 鉴定工作；
（13）受理部省属单位职工工伤与职业病致 残程度鉴定的申请，组织进行医疗检查、技 术鉴定和劳动鉴定评审；
（14）拟定城镇企业职工疾病、工伤停工 治疗和生育期间的待遇政策及标准；
– 定点药店定期向医疗保险经办机构报告处方外配 服务及其费用发生情况
• 医疗费用支付方式
共7种方式： –按服务项目付费 –按人头付费 –按平均费用支付 –按病种付费 –总额预算制 –工资制 –以资源为基础的相对价值标准制
其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和 医生信息不对称，造成医生诱导需求
第八章 医疗保险的管理与监督
本章主要内容： • 医疗保险的行政管理 • 医疗保险的服务管理 • 医疗保险的法律制度 • 医疗保险的监督
– 卫生部门管理
• 卫生部门既负责百度文库疗卫生服务的提供， 又负责医疗卫生费用的筹集和使用
•优点：由卫生部门统一管理，医疗费用 结算方便
•缺点：医疗服务方与保险方合而为一， 不符合保险原则
•但有例外，除非是由国家提供免费医疗， 例如英国
2、医疗保险机构的微观管理
– 参与有关医疗保险的法律、法规和政策的 制定
（15）拟定补充医疗保险的规划、政策和 国家公务员医疗补助政策并组织实施；
（16）拟定在宁省级机关及直属单位和中 央驻宁机关、直属单位及其职工的基本 医疗保险实施办法和配套政策并组织实 施；
（17）承担省级机关公费医疗管理职能， 审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁 机关、直属单位及其职工参加省级基本医 疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并 建立年度资格审核认定制度；
§8.1 医疗保险的行政管理
1、国家宏观管理 2、医疗保险机构的微观管理
1、国家宏观管理
• 国家行政机构
十一届全 国人大机 构改革： 人事部、 劳动与社 会保障部 合并
国务院 人力资源和社会保障部 江苏省人力资源和社会保障部
南京市劳动保障局
南京市社会保 险费征缴管理 处
南京市社会保 险费征缴管理 中心
1、定点医疗机构管理
– 定点医疗机构是指经社会保障部、卫生部、财政 部等有关部门审核，并与医疗保险经办机构鉴定 合同，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承 担相应责任的医疗机构；
– 定点医疗机构应当符合当地区域医疗机构设置规 划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊的原则， 促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合 理地引导患者更多地利用基层医疗服务。
（5）组织拟定基本医疗保险、工伤保 险、生育保险的药品、诊疗项目和医 疗服务设施的范围及支付标准；
（6）组织拟定定点医院、药店的管理 办法和费用结算办法；
（7）拟定职工医疗、工伤、生育待遇 享受条件和待遇给付项目、标准；
（8）审批工伤、生育保险待遇的享受 资格和待遇的给付项目、标准；
（9）直接办理部、省属单位职工的工伤认定， 办理因工致残和职工工伤待遇的审批工作；
– 对服务提供方和参保人的监督：对服务提 供方的监督包括对服务范围、种类的监督， 对服务价格、收费的监督以及对服务水平 和质量的监督。对参保人的监督主要是对 各种违反保险条例的欺诈行为（例如为他 人开药等）进行的监督；
– 对医疗保险基金的管理和运营
§8.2 医疗保险的服务管理
1、定点医疗机构管理 2、定点零售药店的管理 3、基本医疗保险用药管理 4、加快社区卫生服务发展
（18）审定省级机关、直属单位和中央驻 宁机关、直属单位及其职工定点医疗机构、 定点零售药店资格，并建立年度资格审核 制度；
（19）承担省职工医疗保险制度改革领导 小组办公室的日常工作；
（20）承担省劳动鉴定委员会办公室的日 常工作。
– 南京市劳动保障局
2002年起，南京市在全市全面推行社会保险 “五险统一征缴，各险种分别支付”的运行模式：
– 社会保障部门管理 • 社会保障部门统筹所有成员的医疗经费，医疗卫 生部门只负责提供医疗卫生服务 • 优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹 • 缺点：社保部门对医疗费用难以控制
我国医疗保险属于社会保障部管理
我国原有的医疗保险管理为：卫生部负责公费医 疗经费的管理，劳动部负责劳保医疗经费的管理。 目前随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立， 原有的公费、劳保“双轨”医疗制度转变为“单 轨”。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了 综合的管理部门，改变了过去多头管理的局面。
–江苏省人力资源和社会保障部
医疗(工伤)保险处业务职能:
（1）拟定医疗、工伤、生育保险政策、 改革方案和发展规划并组织实施、监 督检查；
（2）拟定医疗、工伤、生育保险费率 确定办法和基金征缴、管理及使用政 策；
（3）拟定医疗、工伤、生育保险费用 社会统筹政策和医疗保险个人帐户管 理政策；
（4）拟定工伤保险行业差别费率；
– 筹集医疗保险资金：主要包括对医疗保险 市场的调查研究，有关指标的测算和预算 (缴费率、起保线、最高限额等)，组织缴 纳保险费；
– 保证医疗卫生服务的提供：包括选择合适 的医疗机构，确定医疗卫生服务的范围、 种类等
– 支付医疗保险费用：主要包括选择和确定 合适的支付方式，检查审核提供的医疗服 务，大量的财务工作；
– 医疗保险经办机构有权对参保人就医时的费用进 行审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资 料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗 保险经办机构不予支持或追回损失。
– 医疗保险经办机构的定期检查与考核。
2、定点零售药店的管理
– 参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点 零售药店购药；
– 定点药店应对职工基本医疗保险用药和自费药品 分别管理、单独建帐
• 南京市社会保险费征缴管理处
统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育 五个险种的社会保险费征缴管理工作。
• 南京市社会保险费征缴管理中心
分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育 保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种 的待遇支付管理工作。
• 国家宏观管理的类型
主要分为两种类型： –社会保障部门管理 –卫生部门管理