医疗保险学重点

医疗保险学重点

一、风险的分类：1、根据损害对象分类：人身风险、财产风险、责任风险、

信用风险。2、根据风险起源与影响/损失的范围分类：基本风险、特定风险。

3、根据风险的性质/导致的后果：纯粹风险、投机风险。

二、保险的分类：1、根据保险标/保险保障的范围的不同分类：★财产保险：

以各种物质财产及其相关利益为保险标的。★责任保险：以被保险人的民事赔偿责任为保险标的。★信用保证保险：以信用关系为保险标的。★人身保险：以人的生命或身体为保险标的。2、按业务承保方式的不同分类：I原保险：发生在保险人和投保人之间的保险行为。II再保险：发生在保险人和保险人之间的保险行为。III共同保险：由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。IV重复保险：投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立合同，其保险金额之和超过保险价值的保险。3、按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：I商业保险、II社会保险III政策保险：为了体现一定的国家政策，如产业政策、国际贸易等，通常以国家财政为后盾，举办一些不以营利为目的的保险。4.按实施方式的不同分类：自愿保险、强制保险。5.按保障主体的不同分类：个人保险、团体保险。

三、社会保险的构成：中国社会保险体系：养老保险、失业保险、医疗保险、

工伤保险、生育保险。

四、社会医疗保险的基本属性：公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、

互助共济性。

五、医疗保险的基本原则：社会性原则、强制性原则、普遍性原则/全员参保

原则、保障性原则（保障基本医疗需求原则）、费用分担性原则、公平与效率相结合原则、权利与义务相结合原则。

六、医疗保险与健康保险的区别：1、医疗保险：狭义：是指由特定的组织或

机构经办，通过带强制的政策法规或自愿缔结的契约。在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。

广义的医疗保险成为健康保险：不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预防和健康的维护等。健康保险的给付内容包括：I医疗费用给付：检测费、治疗费、普通药费、住院费、手术费、康复费、护理费等。II生育或分娩给付：生育补助、生育津贴、看护津贴。III除医疗费用之外的经济补偿：病假津贴、交通补贴。

IV残疾或死亡给付：收入补偿、津贴、丧葬费、抚恤费等。V其他：提供预防、健康咨询与维护等服务。

七、社会医疗保险与商业医疗保险的关系：①保险的性质不同：社会医疗保

险是公益性福利事业，以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民健康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险属于商业性质，以营利为目的运营主要靠市场机制，不带有强制性。

②保险对象不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的

对象，而商业医疗保险则以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人与被保险人的关系是以法律为基础建立的；而在商业医疗保险中，保险人与被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利与义务的一种契约关系。④保险费筹集方法不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位和个人分担，个人负担部分较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人基本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿，缴纳的保险费越高，偿付金额也越高。6、管理体制不同：社会医疗保险由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。商业医疗保险由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。7、保险范围不同：社会医疗保险范围较广。商业医疗保险的范围较小。

八、现代医疗保险系统的构成要素及各个要素间的关系：1、四个

基本要素：医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方、政府。

2、关系：医疗保险机构支付费用→医疗服务提供者提供服务→被保险人付

保险金→医疗保险机构。政府--补贴、税收—被保险人；政府—分配资源—医疗保险机构；政府—补偿—医疗服务提供者。（管理与服务监督与管理委托代理）

九、医疗保险组织机构的性质、类型、职能：（一）性质：1、具有一定自主

经营权的非营利性医疗保险经办机构。2、不以营利为目的。3、国家法规的执行机构/国家的代理机构（二）类型：1．政府主导型保险机构。2．独立经营型保险机构。3．中间型保险机构。（三）职能：1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划。2.筹集医疗保险资金。3.保证医疗服务的提供。4.

支付被保险人的医疗费用。5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。

6.对医疗保险基金的管理。

十、医疗保险被保险方（参保人）的消费特点：（一）医疗保险制度下，医疗

需求由被动到主动（二）医疗消费受到医疗保险制度的影响。（三）医疗保险制度下，可能引发道德风险。①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导

十一、医疗服务提供方的性质与作用：性质：1公益性，不以营利为目的；2商业性、经营性、盈利。作用：1．是医疗保险质量的主要保证方。2．是医疗被保险方理性消费的主导者。3、是医疗保险资金消耗的调控方。医疗服务提供方的特点：1、医疗服务提供方的服务对象较宽。2.医疗服务提供方的服务范围受到医疗保险制度的制约。3.医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响。4.医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双

重监管，经营难度加大。

十二、发生参保人、医疗服务提供方发生违规现象的原因：参保人：1.过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督。2.为他人开药和借证给他人就诊行为的监督。医疗服务供方：(1)针对医疗服务供方制定相关监督和管理制度。(2)强化服务协议管理，细化协议内容。(3)建立和完善监督考核机制。(4)建立医保预警预报监控制度。医疗保险机构：1.对医疗保险行政管理机构的监督。

2.对医疗保险经办机构的监督。

3.对医疗保险工作人员的监督。意义：1.保障

人们的基本医疗要求，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费。

2.促进保险事业健康持续快速发展，追求社会福利的最大化。

3.保护被保险

人的合法权益。4.达到监督参保人、医疗机构、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标。

十三、如何加强医疗提供方的管理与监督（列举式）：常规管理方式：法律、行政和一般经济手段。其他：医疗偿付方式、专业监管、检查和评价。（一）完善服务协议管理。（二）建立健全监督考核机制。（三）提高监管效率。（四）构建社会监管体系。监督途径：(1)查处方。(2)查病历。(3)查化验单和检查单。(4)查药房。(5)查账。(6)通过审批报销发现问题。(7)受理投诉。(8)现场检查医疗工作。(9)查基本医疗保险统计资料。医疗保险系统：参保人开药量严格限制，超量开药不报销；骗保将被罚款和停用社保卡。定点医院有重复超量开药等违规行为，或未按要求采取管理措施所发生的医疗费用，医保基金不予支付。有通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理，以及媒体进行曝光。

十四、政府参与现代医疗保险系统的原因和作用：原因：（一）医疗保险业的公共性：医疗保险的福利性、公益性，是对劳动者基本权利的保障。需要政府对其监督管理，以维护众多被保险人及家庭的利益，保证社会的稳定。（二）医疗服务消费的外部性：提供社会医疗保险、医疗救助实质是政府通过再分配的方式干预医疗保险市场失灵的一种措施。（三）信息不对称下的逆向选择：立法约束商业医疗保险的逆向选择；举办强制性社会医疗保险。（四）道德风险、到的损害。责任与作用：1、医疗保险制度模式的设计者。2、医疗保险责任的承担者。3、既可是医疗保险的保险人，又可是医疗服务的购