血液透析用血管通路护理操作

（二）动态评估
由通路维护小组成员每3-6个月评估1次。在基线评估的基础上，
采用物理评估和辅助检查手段，动态监测动静脉内瘘的变化，了解
并发症的发生原因、时间、发展程度、干预的时机、效果评价等； 如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成 像、血管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。评估内容记录 在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示意图或 影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。
（3）操作方法：隧道的形成必须使用专门的隧道钉，便于隧道快速形成， 保证隧道内壁光滑平整，钝穿刺针沿隧道顺利进出血管，避免穿刺针对隧
道的损伤；使用隧道钉植入皮下时，要严格无菌包裹。
（6）扣眼式穿刺操作方法 1）通过视诊、触诊和听诊等检查评估内瘘。 2）穿刺前20分钟，由护士采用无菌酒精纱布，进行湿热敷（40℃左 右）痂皮30分钟。
长期性 血管通路
第三篇 动静脉内瘘评估
一、建立血管通路管理的团队
血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括肾科医生、 透析护士、手术医生、介入医生、技师、病人等，以透析护士为核 心，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证“病人生命 线”的畅通。
二、动静脉内瘘评估内容
动静脉内瘘的评估包括三部分内容： （一）新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。
自体静脉做回路
（二）穿刺顺序与方法
1.穿刺部位由远心端到近心端进
行绳梯式穿刺，避免在吻合口附
近及袢形转角处穿刺。
2.穿刺针与皮肤成30-45°，穿刺点离上次穿刺点至少要0.5-1cm ，穿 刺方向为向心穿刺。 3.鼓励人参与刺点确认。
（三）穿刺针选择及血流量设置
1.AVG使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针。
（三）早期内瘘穿刺原则
1.由经验丰富的护理人员进行首次穿刺操作。 2.早期内瘘前5-10次穿刺，推荐使用17G穿刺针。 3.穿刺部位 早期可穿刺内瘘上方的两根静脉，即采用平行向心穿刺法。
4.穿刺侧肢体固定方法 ：
病人刚开始使用内 瘘，存在不适应的现
象，易造成穿刺针移
位、脱出，要特别注 意监护和提醒病人，
动脉瘤形成的病人。 2）血管分支少，可穿刺血管长度5cm以上。
2.扣眼式穿刺 （1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送 进血管的技术。
（2）隧道的形成：采用扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成，在初期 建立皮下隧道时，必须使用聚氨酯导管（隧道钉）或钛制导针植入装置 （如图），通过穿刺针和隧道钉，经过6-8次穿刺，协助隧道形成，并外 敷无菌敷料，待隧道形成后方可停用聚氨酯导管（隧道钉）或钛制导针植 入装置。如果有糖尿病、血管硬化明显等情况时可增加至12次穿刺以上， 便于钝穿刺针滑进内瘘血管。
第一篇 概述
（二）建立和维护血管通路的技术发展
随着超声、影像技术、磁共振成像、 血管造影等辅助检查手段在维持性血液
透析病人中的广泛应用，对血管通路的
建立和维护提供了更加精确的诊断依据
血管通路概述
和有效的干预手段。
在血管通路的长期使用中，专业护
理人员对血管通路的保护观念发生了根 本性转变，更加注重对血管通路的长期
臂后狭窄下游血管塌陷，
狭窄上游血管扔扩张。但 此方法不适用于移植物人 血管塌陷
工血管（AVG）。
第四篇 操作流程
第一章自体动静脉内瘘穿刺 第二章移植物内瘘穿刺
第三章内瘘血管通路的日常护理 第四章中心静脉导管使用和维护
第一章 自体动静脉内瘘穿刺 一、早期内瘘使用原则和方法
（一）早期内瘘启用的判定标准 内瘘手术成功后4-12周的成熟期，确认内瘘血管已成熟，前5-10 次的穿刺期为早期内瘘启用期。
直形。
一、 AVG启用
1.启用时间 通常在移植物内瘘术后2-3周即可使用，推荐至6-8周后开 始穿刺则更理想。 2.启用标准 伤口愈合完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管 走行，听诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。 3.评估流程 首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走 行，选择穿刺部位。
2.血流量由低到高逐渐调整（100-250ml/min）。
（四）压迫止血方法
1.拔针时，穿刺针与血管保持平行，与穿刺角度相同或接近。 2.穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度、压迫面积要大。 3.压迫时间在20-30秒后逐渐缓慢减轻压力，确保血流畅又没有出血。
第二章 移植物内瘘穿刺
前臂移植物内瘘（AVG）：当前臂的学挂去年耗竭，已无法提供
血管穿刺部位时，无法实施常规自体动静脉内瘘，可通过使用合成的
人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意类型的血管通路， 提供足够的穿刺部位。
如果需要在上臂高位建立AVF时，应先行前臂AVG有助于增加上
臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使 用长期导管前多提供1-3年的血液透析通路。其中前臂AVG，袢形优于
二、穿刺方法
（一）移植物内瘘早期使用方法 1.一般移植物内瘘穿刺，前4周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使
用宣教。
2.如果血管条件允许，早期推荐首先在移植物内瘘上穿刺一针，另一 针取自体静脉血管做静脉回路。
3.严格无菌操作原则，判断好血流方向。正常情况下触诊时可以感觉 到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐减弱。通过轻轻按压血管的 顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为动脉端。
（2）操作方式： 1）穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上； 2）每次穿刺点与上次穿刺点距离>0.5cm，分别在前后上下、交替、 循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺； 3）至少保证每一个穿刺点有2-3周的愈合时间，使用14-16G穿刺针。
（3）适应证：是自体动静内瘘首选的穿刺方法。
1）适用于内瘘成熟、血管扩张均匀、表浅，无明显狭窄、硬化、
以在家中自行观察；如继续出血、肿胀时，用掌心压迫内瘘血管同时
给予冷敷，并及时到医院就诊。注意内瘘的血管震颤与杂音。
二、自体动静脉内瘘穿刺原则和方法
自体动静脉内瘘（AVF）因其方便、安全、使用寿命长、并发症 少等特点，成为维持性血液透析病人血管通路的首选 。 （一）穿刺工具的选择 可根据病人血管条件采用14-16G不锈钢穿刺针和15-17G穿刺针， 均为一次性使用。由于金属穿刺针粗大，对血管损伤大，穿刺方向和 角度要与皮肤和血管的顺应性良好，手法轻柔，减少对血管的刺激和 损伤。
（二）在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。
（三）每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素， 采取适当的应对措施，避免不良事件发生。
（一）基线评估
新建立的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路
小组成员共同完成基线评估，采用物理评估和辅助检查手段如色彩
多普勒等，了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等。 内瘘使用早期由经过专科培训资深的、有丰富内瘘穿刺经验的专科 护士实施穿刺，确保穿刺成功率。
3)湿热敷后，用无菌棉签直接提出痂皮（严禁使用穿刺针、指甲、止
血钳剔除），消毒穿刺扣眼。（左图） 4）保持同一穿刺角度（25°-40°）和深度，见到回血后降低角度后
滑进隧道进入血管。（右图）
5）透析结束，退针角度和进针角度保持一致。
三、拔针、压迫止血操作原则和方法
透析治疗结束，回血完成后，拔出穿刺针，这个环节极易造成混
确保肢体固定牢固。
（四）早期内瘘并发症的观察与处理
教会病人及家属观察出血的方法 （1）针眼处出血：用拇指或掌心压迫止血，压迫部位以穿刺点为中心 点，沿血管走向压迫（图1）。 （2）皮下血肿：用掌心压迫止血。止血后可以冷敷，同时注意随时观 察内瘘的震颤与杂音（图2）。
图1
图2
（3）肢体肿胀：用掌心压迫止血同时冷敷，处理后如无继续增大，可
临时性
血管通路
1.自体动静及内瘘 特点：方便、安全、使用寿命长、并发症少 成为维持性血液透析病人血管通路的首选。 2.移植物人工血管 当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移 植物内瘘（ arteriovenous graft，AVG） 3.带隧道带涤纶套双腔导管 该类导管通过在皮下建立隧道，以导管自身的涤纶 套（cuff）做为支架，使皮下组织在涤纶套内粘连、 生长、封闭了导管处的皮肤入口，使之更加牢固， 不易脱出，减少感染机会，使用时间大大延长。早 期文献报道，其平均使用寿命大约为18~24个月， 有学者认为将其列为半永久性血管通路。
（三）内瘘流入道（动脉端）病变检查方法
1.流入道病变常见部位 动脉、吻合口、近吻合口静脉。
2.方法 搏动增强试验，即阻断流出道，触摸内瘘搏动是否增强。
（四）内瘘流出道（静脉端）病变检查方法 当静脉狭窄时，搏动增强，震颤消失。
（五）抬臂试验
正常状况下抬起手臂
后，内瘘血管塌陷；如果 流出道有狭窄，则抬起手
血液透析用血管通操作 指南解读
目录
第一篇 概述 第二篇 血管通路分类 第三篇 动静脉内瘘评估
第四篇 操作流程
第五篇 血管通路并发症的护理流程
第一篇 概述
血管通路概述
(一)维持性血液透析病人血管通路的变化 特点 目前，我国维持性血液透析病人在血 管通路使用上面临着以下变化： 1.透析病人年龄跨度增大，老龄化趋势明 显，伴随着血管硬化、血管狭窄、血栓 形成等并发症也在增多。 2.维持性血液透析病人的疾病谱发生了根 本性的变化，糖尿病、高血压、心血管 疾病成为透析人群中的常见疾病，对病 人的循环系统，中心及外周动静脉血管 产生不利影响。 3.透析病人的生存期延长，对血管通路的 使用时间提出了更高的要求。
内瘘成熟可穿刺的标准： 1.内瘘伤口愈合，皮肤完好。 2.血管扩张均匀、有弹性。 3.内瘘处听诊杂音清晰。 4.手掌心轻触内瘘处有震颤。
（二）早期内瘘的特点 内瘘血管血流量增加，在压力的冲击下静脉血 管壁逐渐增厚，但还难以达到动脉管壁的厚度和弹 性，易发生穿刺失败、血管破损，导致出血或皮下 血肿，此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态，增加 了穿刺失败的风险。