麻醉期间的容量治疗和血液保护

• 优点：效果好、影响小
• 缺点：价格、来源、疾病传播
羟乙基淀粉
• 明胶：4%琥珀明胶（牛体中提取，过敏，
半衰期 4h, 24小时经肾排出62% ）
• 羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）
：亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。 • 6%羟乙基淀粉：D200/0.5（HES）和 D130/0.4（万汶）
两组病人终点事件的比较
终点
首次肛门排气（天）
首次排便（天） 停止静脉输液（天）
标准组
4.0（4.0 – 5.0）
6.5（5.8 – 8.0） 6.0（4.8 – 6.3）
限制组
3.0（2.0 – 3.0）
手段，其输注种类、量和速度皆因患
者的身体状况、所患疾病以及体内水 电解质的平衡状态而不同。
液体治疗的目的
补充血容量，维持心输出量，保障循环容量和组
织灌注（氧和养） 术中血液稀释，减少异体输血，节约血资源 避免血源性传染病 调节凝血功能，防止血栓形成及凝血障碍 提高胶体渗透压
液体治疗的分类
一、维持性液体治疗 • Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的
• 失血量的判断：？
四、围术期体液治疗的麻醉管理
• 1.开放静脉补液、监测 MAP=CO×SVP+CVP 心肌收缩力、后负荷、前负荷
2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.血管活性药物使用、止血药物的应用
• •
限制输液策略
• 晶体液只给维持量, 保持尿量0.5ml/kg/h • 不补充“第三间隙”及前负荷 • 用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定 • 防止组织及肺水肿 • 防止心脏过负荷 • 减轻肾脏负担,减少尿潴留 • 早期恢复胃肠运动,加快伤口及吻合口愈合 • 不影响凝血功能
机体对贫血的代偿： （１）CO增加。 （２）不同器官血流再分布。 （３）增加某些组织血管床摄取率。 （４）血红蛋白与氧能力的调节。
• 如何维持血容量？ • 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 • 补偿性扩容主要靠胶体 • 麻醉手术期间允许失血量范围测算： （1）估算全身血容量。（2）测定术前红 细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红 细胞容量。（4）丢失红细胞量(红细胞容量 差值)。（5）允许失血量=3 ×差值。
水、电解质及糖的供给
二、补偿性液体治疗
• replace fluid therapy (resuscitation)
定义：对失水病人给予的水、电解质的补给
围术期液体治疗如何选择？
麻醉期间的液体选择
晶体液
0.9% NaCI
胶体液
天然胶体
Albumin
血制品
Whole blood PRBC
Ringer`s lactate
干 dry
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 • 术中限制入液量
– 硬膜外麻醉无液体负荷
–
–
没有第三间隙丢失液的标准替代物
失血替代物－HES 1:1
• • •
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
Na
Glu 0
0 50 0 0
渗透压
(mOsm/L)
pH 5.4
6.5 4.5 7.4
其他
生理盐水
乳酸林格 5%葡萄糖 勃脉力A 1/2NS 高渗盐
154
130 0 140 77 >500
0
4.0 0 5 0 0
308
273 253 294 154 >1000
乳酸盐=28
醋酸根=27
葡萄糖(自由水)
小手术 中手术 大手术
三、围术期的液体治疗
• （一）围术期生理病理需要量 • 从禁食→手术结束 • 例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４ 小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４× １０﹢２ ×１０ ﹢１ ×５０）ml/h ×(8 ﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg ×４ ml/kg
麻醉期间病人的容量 治疗与血液保护
中山大学孙逸仙纪念 医院麻醉科 纪风涛
正常情况时体液分布（以70kg计）
体液总量42L （占体重60%）
细胞内液（ICF） 28L（40%）
细胞外液（ECF） 14L（20%）
血液5L （其中血浆3L）
组织间液（IFV） 11L
何谓液体治疗?
液体治疗是临床上最常见的一种治疗
人工胶体
Gelatin Dextran HES Woluven
FFP
Plasma proteins 凝血相关成份
（一）晶体液
真实溶液
跨半透膜自由分布 快速排除体外 扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1 血浆扩容远小于输入的容量 扩容作用时间有限（约90 min）
临床常用晶体液的成分及渗透压
K 溶液名称 (mmol/L) (mmol/L)
峰值血浆容量效力为100%,
平台期4-6h 相应临床容量效应持续6h 以上
FP和FFP 含有血浆蛋白及除血小板外的所
有凝血因子（ Ⅴ和Ⅷ 因子）
用于急需补充血容量又需补充凝
血因子的病人
液体治疗不当引发的病理生理改变
代谢性酸中毒 病理生理改变： 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球 滤过率产生负面影响； 增加肺动脉压； 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃 肠道不适及呕吐发生率； 最大危害在于因认识不足，易将其与其他 病症混淆而延误治疗。
人体每日生理需要量
体重
第一个1０kg
液体容量 (ml/kg)
100
输入速度 (ml/kg/h)
4
第二个1０kg
以后每1０kg
50
25
2
1
• 70kg体重病人每小时生理需要量为 4×10+2×10+1×50=110ml/h
• 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液
组织创伤程度 额外体液需要量 （ ml/kg) 0-2 2-4 4-8
血功能产生负面影响最小的胶体液。
液体治疗的基本原则
• 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需
要（晶体液、胶体液、输血）
• 当增加血容量成为当务之急时，在大多数
情况下胶体液应该作为首选 • 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶 体液
组织间液和血管内液的离子组成相同，但
血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。
新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点 • 万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良 的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对 血液流变学与止血功能的副面影响明显减 少。 • 主要理化特性：
•
• • • 浓度 6%万汶+0.9%氯化钠 平均分子量 130,000D(15KD-380KD) 取代级 0.4(0.38-0.45) 水结合力：21 ml/g
液体治疗不当引发的病理生理改变
对免疫功能的影响：
创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞
损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证
明，不同种类液体对免疫系统可产生不同ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ响。
液体治疗不当引发的病理生理改变
等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而
高渗盐水的作用最弱。
胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜
• 不同年龄平均血容量
新生儿： 早产儿 足月儿 小儿 成人： 男性 女性
95 ml/kg 85 ml/kg 80 ml/kg
75 ml/kg 65 ml/kg
• 血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。 • 适当的血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏 输出量(SV)↑→CO↑。 • 输血时机：Hb60 ～ 70g/L(或Hct18 ～ 21%)，在 心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L， Hct30%以上。 • 浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值×55 ×体重- Hct实际观察值×55 ×体重）/0.6
限制输液策略
• 病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 • 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 • 限制输液组各种并发症发生率降低 – 心、肺并发症 7% vs 24% – 组织愈合并发症 16% vs 31% – 死亡率 0 vs 4.7% • 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
避免病人水中毒
改善心输出量和全身血流量
改善微循环和血液—组织交换
改善临床效果
胶体液适应症
(1) 血容量严重不足补充治疗。
(2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。
(3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失
（以白蛋白为主）。
理想胶体液的特点
• • • • • • • 组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响止血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏原 • 不引起促炎反应 • 无毒性，致畸性与 致突变性 • 对诊断试验无影响 • 与其他药物相容性 好 • 耐受性好 • 消除完全
＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６０ ０ ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 １６００ ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入
速度２－５mg/kg/min。
补偿性扩容
• 麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量 增加相对血容量不足 • 麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补 充
• 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功 能不全病人应注意血容量过多的危险
血浆 晶体渗透压 （ Kpa） 胶体渗透压 （Kpa） 总渗透压 （Kpa） 724 组织间液 723.3
3.1
727.1
0.53
723.8
麻醉手术期间的液体需要量
• • • • • 1. 每日正常生理需要量； 2. 术前禁食和/或手术前累计缺失量； 3. 麻醉手术期间的液体再分布； 4. 麻醉导致的血管扩张； 5. 术中失血失液量
• （二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
• • • 失血：（１）红细胞（２）凝血因子 （３）血容量
维持机体组织氧供
•
危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以 上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L以上。 • 机体摄取比率(ER)=VO2/DO2，高摄取率器 官，则低氧贮备。
• • • • •
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
扩充总体水分 – 无 容量效应：扩容1L， 需要14L糖溶液
晶体液
血浆容量 20%
因钠不进入细胞 内，主要扩充细
血管外细胞 外液 80%
胞外液。扩容1L 约需要5L晶体液
胶体液
胶体液 →天然胶体（白蛋白） →人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） • 1g白蛋白可扩容约15ml（5%白蛋白1L可扩 容约750ml.？20%和25%）
胶体液
(假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
血管外细胞 外液0%
500ml = 500+ ml 血浆容量
胶体液的特点
优点：
1) 扩容效果好；
缺点：
1) 影响凝血功能；
2) 扩容维持时间；
3) 很少引起外周组 织水肿；
2) 降低肾小球滤过；
3) 肺水肿（肺毛细血 管渗漏）； 4) 费用高；
血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点
中性粒细胞活化及细胞水平损伤。
与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发
急性肺损伤。
目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。
液体治疗不当引发的病理生理改变
对凝血功能的影响： 研究结果表明，不恰当的输注人工合成 胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能 低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝
万汶TM（Voluven)
• • • • • 与6%贺斯同样的容量效果 提高肾脏的清除率 对凝血功能无影响 更少血浆和组织蓄积 更加优化药物安全性
以传统羟乙基淀粉比较
能快速排泄的小分子更
少
万汶的临床治疗优势
重复给药无蓄积
组织蓄积少
体内平均分子量在肾阈
值以上 过大分子更少 快速的初始容量效力 快速经肾脏清除
第三间隙缺失量
• 组织水肿或跨细胞液体转移形成 ,不能参与维持血 容量,与手术部位和方式有关(如烧伤、严重创伤、 手术分离、腹膜炎等） • 较小手术：2~3ml/kg/h • 中等手术：4~6ml/kg/h • 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h
• 胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h， • 以6ml计为每小时6×70=420ml，