脑出血中医诊疗方案

脑出血优势病种

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状；偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先灶症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（饶明俐主编）.人民卫生出版社，2007年）。

(1)临床特点

①多在动态下急性起病。

②突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

(2)辅助检查

①血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。

②影像学检查

头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚的显示脑出血的部位，出血量，占位效应，是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。

头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确的显示血肿演变的过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能更好的鉴别瘤卒中，发现A VM及动脉瘤等。

脑血管造影（DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT及MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。

③腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在投有条件或不能进行CT 扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。

（二）病类诊断

l中经络：中风病无意识障碍者。

2中脏腑：中风病有意识障碍者。

（三）证候诊断

l痰热内闭证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绎，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

2元气败脱证：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁。舌痿不伸，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

3肝阳暴亢证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

4痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

5气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。或舌边有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。

6阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦燥失眠，头晕耳呜，手足心热，咽干口燥。舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：羚羊角汤或清心宣窍汤加减。羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石决明等。

中成药：安宫牛黄丸、局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。

2元气败脱证

治法：益气回阳，扶正固脱。

推荐方药：参附汤加减或合生脉散加减。人参、附子等。

中成药：四逆汤、生脉饮等。

3肝阳暴亢证

治法：平肝潜阳，息风清热。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、益母草、夜交藤、茯神等。

中成药：天麻钩藤颗粒等。

4痰热腑实证

治法：清热化痰，息风通腑。

推荐方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌、胆南星、生大黄，芒硝、丹参等。

中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。

5气虚血瘀证

治法：补益元气，活血通络。

推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、地龙，川芎、红花、桃仁等，

中成药：消栓通络片、通心络胶囊、脑心通胶囊等。

6阴虚风动证

治法：滋养肝肾，潜阳息风。

推荐方药：镇肝熄风汤加减或育阴熄风汤加减。怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。

常见变证处理：急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。出现顽固性呃逆者：如呃声短促不连续，神昏烦燥，舌质红或红绛，苔黄燥成少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参6g、粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦泔而大者选用大承气汤加减，生大黄后下15g，芒硝分冲9g，枳实9g、厚朴9g、沉香粉分冲15g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频数，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，炒刀豆9g、青皮6g，枳壳9g、旋覆花9g、制半夏6g、枇杷叶9g、莱菔子9g、鲜姜3g 以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参6g，同事科配合针灸治疗。

出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔，无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血，或瓜霜退热灵。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

l中脏腑

痰热内闭证：可选用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉滴注等。

元气败脱证：可选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的静脉清注中药注射液。

2中经络

可选用醒脑静注射液静脉滴注。

辨证属于肝阳暴亢，风火上扰证或痰热腑实，风痰上扰证，可选用清开灵注射液静脉滴注；辨证属于气虚血瘀证或阴虚风动证，可选用参麦注射液或生脉注射液等具有扶正作用的静咏滴注中药注射液。

（三）针灸治疗

1应用时机：病情平稳后可进行。

2治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴．主穴：极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方法的同时根据常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、屎潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（四）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺掼程度和状态进行中医按摩偱经治疗，可使用不同手法以增加