运行病历质控细则
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严格掌握用药指征和规范
-5分
是否及时进行病原学监测及药敏试验
-2分
7
医嘱(5分)
及时下达医嘱，条理和层次清楚
-1分
认真核对医嘱并及时完成
-1分
8
知情同意(15分）
及时按规范和进行医患沟通
-2分
记录及时、完整、无漏项
-2分
患者或家属有签字并表明意见
-5分
9
手术病历（10分）
符合手术分级管理规范
-5分论、术前小结及时完整
-5分
10
辅助检查(5分）
检查及时、合理
-2分
报告单回收及时、张贴排序规范
-1分
11
得分
注：1、总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
2、抽查住院一周以上的病例。
-5分
病程记录按规范及时完成，无漏项
-1分
病历书写规范，医疗术语规范准确
-1分
诊疗计划按规范进行
-1分
病情出现变化及时进行治疗方案调整
-2分
病情、检查结果发生重大变化要及时记录
-2分
3
三级查房（15分）
查房及时、内容记录规范
-3分
上级医师及时审阅病历并及时签名
-3分
上级医师查房要进行病情的分析，并提出诊治意见
-3分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正和补充
-3分
4
疑难病例（5分）
急危重疑难患者应有讨论
-3分
入院七日内未能明确诊断者要及时进行讨论或会诊
-3分
5
会诊（10）
急会诊要求在10分钟内完成，常规会诊在48小时内完成
-3分
认真按照会诊的要求完成各项书写和记录
-1分
6
抗菌药物（10分）
严格执行分级管理原则
-5分
四川省第五人民医院四川省老年病医院
运行病历质控细则
编号
项目（分值）
质量控制要求
扣分标准
1
基本要求（10分）
不能出现单否乙级或丙级病历的情况
每项-10分
字迹清晰，签名易于辨认
-1分
重点查核心制度落实的及时性和有效性
每项-3分
诊治内容在医嘱、病程记录、记账单上一致
每项-1分
2
病历书写（15分）
入院记录24h内完成，无漏项
-5分
是否及时进行病原学监测及药敏试验
-2分
7
医嘱(5分)
及时下达医嘱，条理和层次清楚
-1分
认真核对医嘱并及时完成
-1分
8
知情同意(15分）
及时按规范和进行医患沟通
-2分
记录及时、完整、无漏项
-2分
患者或家属有签字并表明意见
-5分
9
手术病历（10分）
符合手术分级管理规范
-5分论、术前小结及时完整
-5分
10
辅助检查(5分）
检查及时、合理
-2分
报告单回收及时、张贴排序规范
-1分
11
得分
注：1、总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
2、抽查住院一周以上的病例。
-5分
病程记录按规范及时完成，无漏项
-1分
病历书写规范，医疗术语规范准确
-1分
诊疗计划按规范进行
-1分
病情出现变化及时进行治疗方案调整
-2分
病情、检查结果发生重大变化要及时记录
-2分
3
三级查房（15分）
查房及时、内容记录规范
-3分
上级医师及时审阅病历并及时签名
-3分
上级医师查房要进行病情的分析，并提出诊治意见
-3分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正和补充
-3分
4
疑难病例（5分）
急危重疑难患者应有讨论
-3分
入院七日内未能明确诊断者要及时进行讨论或会诊
-3分
5
会诊（10）
急会诊要求在10分钟内完成，常规会诊在48小时内完成
-3分
认真按照会诊的要求完成各项书写和记录
-1分
6
抗菌药物（10分）
严格执行分级管理原则
-5分
四川省第五人民医院四川省老年病医院
运行病历质控细则
编号
项目（分值）
质量控制要求
扣分标准
1
基本要求（10分）
不能出现单否乙级或丙级病历的情况
每项-10分
字迹清晰，签名易于辨认
-1分
重点查核心制度落实的及时性和有效性
每项-3分
诊治内容在医嘱、病程记录、记账单上一致
每项-1分
2
病历书写（15分）
入院记录24h内完成，无漏项