ARDS俯卧位通气治疗

2010
2011
ARDS存在肺泡塌 陷、肺不张、增 加的肺水含量及 分泌物引流不畅 等以肺底最为严 重
功能残气量减少， 上部死腔样通气及 下部解剖样分流增 加，使通气血流比
例严重失调
2013
顽固低氧血症
ARDS—Gattinoni分区
1、过度通气区或“干区”“baby lung” 2、可复张区或湿区
俯卧位通气治疗常见问题
血流动力 学改变
导管脱出
导管阻塞
压力性损伤
04 03
02
01
适合的镇痛镇静药物
血流动力学不稳定和肾功不全病人，可选择芬太尼或瑞芬太尼
舒芬太尼镇痛效果比芬太尼强几倍，有良好的血流动力学稳定性
镇痛 药物
◦吗啡 ◦芬太尼
◦舒芬太尼 ◦瑞芬太尼
◦曲马多 ◦哌替啶等
选择合适的镇痛镇静药物——减少对 血流动力学的影响
发病时间
已有的临床伤害新发或原。 有 呼吸系统症状加重在1周内
肺水肿起因
胸部影像学
X线或CT扫描示双肺透光度下降，并且胸 腔积液 肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释
不能完全由心力衰竭或容量 过负荷解释的呼吸衰竭
氧合指数
轻度 中度 重度
• 200mmHg<Pao2/Fio2≤300mmHg with PEEP或CPAP ≥ 5cmHo2
重症医学科俯卧位机械通气流程
续上表
并发症及注意事项
1.皮肤粘膜压迫受损 2.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出 3.注意患者气道的引流，防止气道阻塞 4.颜面部水肿 5.手臂位置不正确导致神经麻痹
俯卧位通气结束
翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行 普通监护床俯卧位： 操作步骤： 1.俯卧位结束后，先由第一人安排人员管理好患者的管路，并且发出口令， 其余人员同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，撤出 床垫上的软枕和敷料，整理好床铺，然后将患者摆放至需要的体位。 2.俯卧位治疗结束后，积极做好气道管理，加强气道引流
◦安定
◦苯二氮卓 类药物 （咪唑安 定）
◦丙酚
◦右美托咪 啶等
镇静 药物
适合的镇痛镇静药物
理想镇静
咪达唑仑
内泊酚
安定
起效快
√
√
√
清除快
√
√
对呼吸循环抑制 √ 小
代谢不依赖肝肾
√
功能
抗焦虑与遗忘作 √ 用
性价比
√
√
右美托咪定
√ √ √ √
稳定血流动力方面
注意监测——维持 血流动力学稳定 必要时应给予血管
ADRS肺部变化及特征
肺顺应性 明显降低
低氧血症
肺泡塌陷— 肺内分流
ADRS与俯卧位通气
俯卧位通气定义 ARDS仰卧位主要呼吸病理生理变化 ARDS—Gattinoni分区 俯卧位对ARDS呼吸病理生理的影响 俯卧位通气原理 俯卧位通气常见的体位 俯卧位通气的相对禁忌症
02
俯卧位通气定义
俯卧位通气是利用翻身床或人工徒手操作，使 患者在俯卧位进行机械通气，改善ARDS患者 氧合能力。
感谢聆听，请批评指导！
孕妇及过度肥胖
俯卧位通气治疗的护理重点
03
全面评估及充足准备是成功的关键 重症医学科俯卧位机械通气流程 俯卧位通气治疗常见问题 适合的镇痛镇静药物 稳定血流动力方面 预防脱管方面 预防导管阻塞方面 保护受压部位 俯卧位通气的其他注意事项
全面评估及充足准备是成功的关键
保护受
压皮肤
A
B
导管的
固定和Fra Baidu bibliotek
C
俯卧位通气的其他注意事项
及时处理窒息警报
当发生“窒息”警报时，呼吸机使用的时后备 通气模式，不存在PEEP的设置功能，延迟警报 的处理，对于顽固性低氧血症的患者，是一个 致命的打击。
小结
04
1
2
3
俯卧位通气用 于早期重度
ARDS以减低死 亡率
充足准备及全 面评估时实现 俯卧位通气成
功的关键
关注俯卧位通 气的效果，及 时处理应急事 件，避免并发
2.操作步骤 第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧， 再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或敷料，左 右做好交接（管道和体位）。
3.翻身后处理 把头部垫高20°-30°，头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免人工气道的 受压，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位 置正确。
症的发生
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骨科手术 近期腹部手术需要限制体位妊娠不 能耐受俯卧位的姿势等情况
1.在实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减低患者的 不安（建议Rasmay5分）
2.实施实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒 息。（操作前先吸痰）
3. 暂停饮食，撕开电极贴，并准备新电极5个。
行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/ PPT论坛：www.1ppt.cn
• 100mmHg<Pao2/Fio2≤200mmHg with PEEP ≥5cmHo2
• Pao2/Fio2 ≤100mmHg with PEEP ≥5cmHo2
ARDS基本病理
ARDS基本病理生理改变
弥漫性肺损伤 肺微循环障碍
肺泡毛细血管内皮损 伤，通透性增加
肺泡水肿 肺泡萎缩
Ⅱ型肺泡上皮细胞损 伤，表面活性物质缺 失
C
1
ALI/ARDS发病率分别在每年79/ 10万和59/10万
2
院内死亡率38.5%，美国每年死亡191，000人
3 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%
4 大量输血可达40%
5 多发性创伤达到11-25%
6
严重误吸时，患病率可达9-26%
ARDS定义
2011年欧洲重症医学学会在德国柏林组建了一个专家小组，拟定了ARDS新定义（柏林定 义——The Berlin Definition ARDS)
改善膈 肌运动
V/Q 的 改 善 和分流减少
俯卧位通 气原理
俯卧位时垫起病人的肩部和 髋部会使胸廓和腹部的运动 改善，增加功能残气量，改 善氧合
功能残气 量增加
通气减少或血流灌注不足，都 会 导 致 V/Q 比 例 不 均 ， 引 致 气 体交换失调。而俯卧位通气使 肺内通气改善，从而改善了 V/Q和分流Q的减少，从而改善 氧合。
通畅
D
充分镇
静镇痛
E
F
充足 人员
用物 充足
血流动 力学评
估
重症医学科俯卧位机械通气流程
神智情况，镇静评分
管路（胃管、输液管道、动静脉导 管、胸腔/腹腔引流管、尿管…）
评估 操作前准备
适应症
严重低氧血症 ，常规机械通气不能纠正 促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流
相对禁忌症
严重的血流动力学不稳定 颅内压增高 急性出血性疾病 颈椎脊柱损伤
减少纵膈和心 脏对肺的压迫
仰卧位时重量直接垂直压肺向背侧胸 壁，使该部位的肺组织通气、血流受 限；而俯卧位时心脏重量作用于胸骨， 从而改善心脏下肺单位的通气灌注
俯卧位通气常见的体位
俯卧位通气的相对禁忌症
颅脑外伤—脑水肿、脑出血、颅内高压
着力点损伤或骨折—近期腹部手术、脊柱骨折、 面部骨折 血流动力学不稳定
4.用物准备：凹形枕、软枕2-3个或啫喱垫
重症医学科俯卧位机械通气流程
续上表
翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行
操作步骤
普通监护床俯卧位：
1.位置与分工 第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令 第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管 第三人位于左侧床尾，负责尿管、及该侧管道 第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道 第五人位于右侧床尾，负责其他 第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕或啫喱垫。
预防导管阻塞方面
俯卧前吸痰
2010
俯卧中吸痰
。
2011
凹槽防受压枕头 充分引流
2012
2013
俯卧位通气前做好吸痰 防止导管受压 俯卧位通气过程中按需吸痰
注意充分引流通畅 理想的湿化效果
预防导管阻塞方面
避免导管堵塞——理想的湿化效果
保护受压部位，防止压力性损伤
定期更换体位，防止长 时间受压
选择合适的敷料，减少受压
透明膜形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 肺不张 肺内分流↑ 肺顺应性↓ 功能残气量↓
呼吸窘迫 难治性低氧血症
ARDS肺部变化及特征
肺容积减少——Small lung Baby Lung CT Scan
70—80%的肺野呈现高密度区
分布：下垂部位（dependent field）
提示：参与通气的肺泡区域明显减少（20—30%）
活性药物
关注出入液量
根据病人的血流动力 学变化调整输液速度
避免镇静不足引起高 血压、心率快
预防脱管方面
约束肢体
充分镇静
适当约束肢体， 防止意外拔管
充分镇静，RASS镇静维持 在-2— -3分，避免躁动引 起脱管
双重固定各管道， 监测气囊压力
双重固定导管
合理摆放导管
各导管的合理 摆放
床边观察，尽量不要 离开病人
早在20世纪70年代，Phiel等就观察到接受机 械通气处于俯卧位的病人能改善动脉氧合。
最新研究显示，改善ARDS病人的体位可以改善 气 体 交 换 ，持续俯卧位可以提高氧合 2.67— 9.20kpa，改善肺泡通气，肺血流灌注，预防 机械通气的并发症.。
ARDS仰卧位主要呼吸病理生理变化
仰卧位主 要呼吸病 理容积减 少
ARDS患者俯卧位通气治
疗护理注意什么？
东莞市第五人民医院 奉伍妹
目录
CONTENTS
PART 01
ARDS概况
PART 02
ARDS与俯卧位通气
PART 03
俯卧位通气治疗的护理重点
PART 04
小结
01
ARDS概况
ARDS目前现况 ARDS定义 ARDS基本病理 ARDS肺部变化及特征
ARDS目前现况
3、实变区
俯卧位对ARDS呼吸病理生理的影响
功能残气量增加 通气血流比好转 膈肌的运动方式和位置改善 引流较容易 减少纵膈和心脏对肺的压迫 改变胸廓的顺应性
俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移 动，明显改善氧合
俯卧位通气原理
改变膈肌运动方式和位置，↑ 功能残气量，俯卧位时背侧膈 肌向尾侧移位，使局部肺组织 复张，↓V/Q失调
俯卧位通气的其他注意事项
防止管路断开及时处 理应急情况
05
俯卧位通气尽量选择 上午进行
01
俯卧位通气时间尽可
02
能延长（>12h/d）
双肩下垫软枕防关节 04
脱位
03
腹部悬空，防腹主动 脉受压，影响回流
俯卧位通气的其他注意事项
德尔格：智能吸痰 PB系列：纯氧2分钟 西门子：吸引支持
吸痰前：给予2分钟纯氧 吸痰时：呼吸机暂停送气 吸痰后：再给予2—3分钟纯氧 避免低氧——吸痰时给氧要求