CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的疗效
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心导管和１根带有温度探头的股动脉导管，取４ ｏＣ的冰 生理盐水１０ｍｌ从中心静脉导管注入，通过股动脉的温 度探头感知温度的变化，测算出ＥＶＬＷ的量。本组采 用柏林标准进行ＥＶＬＷ值的评价，较为客观，能反映出 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗的有效性。ＰＣＴ是降钙素 无激素活性的前肽物质，其血清水平的动态变化与细 菌感染及其严重程度密切相关，并可作为预后判断的 指标卜”一。ＰＣＴ水平及其动态变化与肺部感染严重程度 及预后密切相关，监测ＰＣＴ变化趋势可作为抗生素治 疗效果的评估手段。俯卧位通气是机械通气的辅助措
万方数据
第１期
Βιβλιοθήκη Baidu
莫亚华：ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＰ，ＤＳ的疗效
第２９卷
ｄ
量指数（ＩＴＢＶ）比ＣＶＰ更能准确地反映心脏前负荷，更 能预测患者对液体复苏治疗的反应㈣。 血管外肺水（ＥＶＬＷ）是由细胞内液、肺泡内液和肺 问质液组成，由于细胞内液变化少，而肺泡内液和肺间 质液指示肺水肿程度，ＥＶＬＷ的改变与肺水肿的程度
期应用延长的俯卧位通气治疗，可显著降低患者２８
和９０ ｄ的病死率。本组采用早晚各俯卧位通气４ ｈ，氧
合改善明显，更易吸痰和排痰，有良好的疗效。经 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗后，患者血管外肺水数值下 降，氧合指数上升明显，患者氧合情况改善较明显，ＣＩ 升高，乳酸数值下降，组织低灌状态改善，患者的机械 通气参数下调，较常规机械通气治疗有明显优势。 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ，能清除血管外肺水 及炎症介质，能明显改善患者肺部氧合及血流动力学 指标，提高抢救成功率。
ＰＥＥＰｓ＞５
度，必要时使用血管活性药物维持血压。对照组：采 用常规仰卧位机械通气模式治疗，其他同观察组。使 用ＰＩＣＣＯ监测血管外肺水ＥＶＬｗ、心排血指数ｃＩ等指 标，比较两组的血管外肺水指数ＥＶＬＷＩ、ＣＩ、ＰＣＴ、 ＰａＯｄＦｉＯ：。ＰＩＣＣＯ监测方法：经锁骨下静脉或颈内静 脉建立中心静脉通路，导管主腔接温度传感器和换能 器测压，经股动脉植入股动脉热稀释导管，导管连接 到ＰＩＣＣＯ检测仪。测量指示剂以１０ ｍｌ的冰生理盐水 （温度低于８ ｏＣ）快速注入中心静脉导管中，重复３次， 取平均数。得到以下参数：血管外肺水（ＥＶＬＷ）、心排 血指数（ＣＩ）、系统循环血管阻力指数（ＳＶＲＩ）等。 １．４统计学方法 数据应用ＳＰＳＳ ２０．０软件处理，计量资料用（；±ｓ） 表示，采用ｔ检验，计数资料采用ｘ２检验，Ｐ＜０．０５为差 异有统计学意义。
方选用中山大学附属第一医院肾内科配方一Ｉ。采用单 针双腔血透管于股静脉建立血管通路，同时用ＰＩＣＣＯ 监测患者的血流动力学。定时俯卧位机械通气（因重 症患者的体位改变困难，且风险较大），操作时应有４ 名以上医护人员相互协助，操作前应理清各管道及线 路。本研究中，患者早晚各俯卧位机械通气４ ｈ。行 ＣＲＲＴ过程中应密切监测患者生命征变化，若出现循 环不稳定，应及时对症处理，如降低血流量或超滤速
ｉｎｊｕｒｙ：
ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ
ａｎｄ
ｐｏｔｅｎｔｉａｌ
ｆｕｕｒｅ
ｔｈｅｒａｐｉｅ【Ｊ Ｊ．
Ｓｅｍｉｎ ｒｅｐｉｒ ｃｒｉｔ
ｅａｌ＇ｅ
ｒｅｅｄ，２００９，２７（４）：２６—３７．
［３］Ａ ＲＤＳ
ｅｔ
Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ
Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ，Ｒａｎｉｅｒｉ Ｖ Ｍ，Ｒｕｂｅｎｆｅｌｄ Ｇ Ｄ，
ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｅｒ
ｔｏ
ｕｎｄｅｒｇｏ
ＣⅪ汀ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｗｉｔｈ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈ－
４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｏｎｌｙ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｍｅｔｈｏｄｓ
ｏｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｌｌ
ＡＲＤＳＩＭＯ
Ｙａ－
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ
Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ，ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ Ｈｅｃｈｉ，Ｙｉｚｈｏｕ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ
ｃｍｔｌ２０；重度ＡＲＤＳ：ＰＯ ２／Ｆ’ｉ０２≤１００ ｍｍＨｇ，且
ＰＥＥＰｓ＞５ ｃｍＨ２０。
１．３治疗方法 观察组：机械通气的同时，行ＣＲＲＴ联合俯卧位机 械通气。ＣＣＲＴ机为费森尤斯一４．０１，选择静脉一血液 滤过模式（ＣＶＶＨ），置换量为２
１５０～１８０
０００
ｍｌ／ｈ，血流速度
ｍｌ／ｍｉｎ，超滤量根据患者病情调整，置换液配
・６４・
对治疗效果至关重要，临床中我们通常采用ＣＶＰ作为 容量监测指标，但ＣＶＰ易受胸腔内压力影响，血容量 快速变化时，ＣＶＰ的灵敏性较差，其数值还受血管活 性药物的影响ｐ“。在本组治疗中，通过ＰＩＣＣＯ监测数 据，结合ＣＶＰ判断患者的血容量情况，并根据以上指 标调节ＣＲＲＴ的超滤量，取得良好的治疗效果。Ｐｉｅｃｏ 提供的全心舒张末期容积指数（ＧＥＤＶ）和胸腔内血容
ｄｒｏｍｅ
急性成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是多因素作用 下发生的严重急性呼吸衰竭，以低氧血症和非心源性 肺水肿为特征的综合征。患者不仅会出现肾功能下 降、渴觉中枢不敏感等，还会导致机体水电解质紊乱， 甚至死亡。ＡＲＤＳ是临床治疗的难题之一，病死率达 到３０％一４０％，目前治疗的原则主要在于及时纠正低 氧血症，改善氧合“。２】。连续性肾代替治疗（ＣＲＲＴ）可 进一步净化血液，维持血流动力学稳定，清除血液中
后评估中的应用价值［ｊ］．武警后勤学院报：医学版，
２０１４，２３（５）：４５７—４６０．
［６］孙晶娣，赵久阳，王媛．ＣＲＲＴ治疗重症急性胰腺炎的
施，将常规的仰卧位通气改为俯卧位，达到改善呼吸功 能的目的［Ｉｌｌ。俯卧位通气能使７０％ＡＲＤＳ患者的氧合
临床分析［Ｊ］．中国血液净化，２０１３，１２（１２）：６６２—６６４．
华
夏
医
学
第２９卷
炎、脓毒症休克、胸腹大手术后。男５３例，女２７例；年 龄２４～７６岁，平均（５８．８±２．６）岁。患者随机分为两组， 观察组采用ＣＲＲＴ联合俯卧位机械通气治疗，对照组 采用常规仰卧位机械通气治疗。两组性别、年龄和病 情程度等方面无明显差异，具有可比性。 １．２诊断标准 按照ＡＲＤＳ的柏林标准”１：胸部ｘ线或ｃＴ示双肺 致密影，中度ＡＲＤＳ：ＰＯｄＦＩＯ：＝１０１～２００ ｍｍＨｇ，且
［７］马晓春，王辰，方强，等．急性肺损伤，急性呼吸窘迫 综合征诊断和治疗指南［Ｊ］．中国危重病急救医学， ２０１３，１８（１２）：７０６—７１０． ［８］曾元英，曹一飞，郭剑锋，等．Ｐｉｉｃｃｏ导管法与其他方法 评估血容量的比较研究［Ｊ］．中国现代医药杂志，
２０１０，１２（２）：４—７．
得到改善”“，可能的作用机制是：（１）俯卧位时，跨肺压
ｒａｔｅ
ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（９２．５％ＶＳ ７５．０％，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｈ－ ａｎｄ ｍａｙ
ｉｎｈｅｒｅ ｔｈｅ ＳＵＣｃｅＳＳ
ｒａｔｅ
ａｎｄ
ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ＡＲＤＳ
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓ廿ｅｓｓ ｓｙｎ－
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）：Ｔｈｅ
Ｂｅｒｌｉｎ
Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１２，３０７（２３）：２５２６—２５３３． ［４］李广然，张涤华．连续血液净化在多器官功能障碍综 合征治疗中的应用［Ｊ］．薪医学，２００８，３９（７）：４３３—４３５．
［５］曹文理，孙洪涛．血管外肺水在ＡＩＬ／ＡＲＤＳ诊断及预
ａｃｕｔｅ
ｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲｇＴ）ａｎｄ
ｗｉｔｈ ＡＲ－
ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）．Ｍｅｔｈｏ＆：８０ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ＤＳ，４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ
的毒素及炎症介质，增强免疫功能调节，联合机械通 气时治疗效果更佳。笔者采用ＣＲＲＴ及俯卧位机械通 气的方法治疗ＡＲＤＳ，获得满意疗效。现报告如下。
１资料与方法
１．１研究对象 ２０１１年１月至２０１４年１２月诊治的８０例中重度 ＡＲＤＳ患者。病情：严重多发伤、重症肺炎、重症胰腺
・６３・
万方数据
第１期
具有高度相关性。肺血管内静水压、肺毛细血管内胶
体渗透压、肺间质静水压、肺间质胶体渗透压等在生理 状态下维持ＥＶＬＷ的动态平衡。上述因素的改变都会 引起ＥＶＬＷ增加，过多的ＥＶＬＷ对肺容量、呼吸力学、
气体交换等都会产生不良影响，ＥＶＬＷ与病种、病情严
重程度及预后相关。２０１ １年德国柏林举行的第２３届 欧洲重症医学年会上，制定的新的ＡＲＤＳ诊断标准，即 柏林标准ｎ，，将ＡＲＤＳ分为轻、中、重度进行诊断，其中 提到ＥＶＬＷ在ＡＲＤＳ中的应用前景。通过ＨＣＣＯ测量
ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＲＲＴ ａｎｄ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｏｓｅ
ＡＲＤＳ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈ ｈｉｇｈｅｒ ｃｕｒｅ
ｓｉｏｎ：Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＲＲＴ ｏｆ ｒｅｓｃｕｅ．
重新分布，背侧的肺泡跨肺压升高，利于肺泡开放，增 加肺通气单位，胸骨侧肺泡跨肺压降低，降低了肺泡过 度膨胀、损伤的风险””。（２）现有的研究结果倾向于认 为：当ＡＲＤＳ患者处于俯卧位时，背侧肺泡开放使背侧 肺泡的通气／血流比匹配更好，减少分流，从而改善患 者氧合。（３）俯卧位通气时可减轻纵膈对肺组织的压
＋：与对照组比较，Ｐ＜Ｏ．０５
净化（ＣＢＰ）更贴切１４－５１。在ＣＲＲＴ治疗期间，容量管理
３讨论
连续性肾替代治疗（ＣＲＲＴ），最初是指连续、缓 慢地清除体内水分及毒素，以替代肾脏功能，主要用 于急性肾衰竭，随后其治疗范围已从肾脏疾病延伸到 重症胰腺炎（ＳＡＰ）、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症 反应综合征、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、慢 性心力衰竭等，因此有人建议将其更名为连续性血液
２结果
观察组治愈３７例（９２．５％），对照组治愈３０例 （７５．０％），观察组治愈效果高于对照组，差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。出院后随访１年，无病死病例。治疗
７２
ｈ后，观察组ＰａＯｄＦｉＯ：、乳酸、ＣＩ、ＥＶＬＷＩ以及ＰＣＴ水
平明显优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 详见表１。
表１两组患者治疗后的相关指标分析（；±ｓ）
参考文献：
［１］钱桂生．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究现 状与展望［Ｊ］．解放军医学杂志，２０１３，３８（２）：９７－１０１． ［２］Ｌｅｖｉｔｔ
Ｊ Ｅ，Ｍａｔｔｈａｙ Ｍ Ａ．Ｔｈｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｌｕｎｇ
ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ
ＥＶＬＷ的具体数据：放置１根锁骨下静脉或颈内静脉中
第２９卷第１期
２０１６年２月
华
Ａｅｔａ
夏
医
学
Ｓｉｎｉｃａ
Ｖ０１．２９ ＮＯ．１ Ｆｅｂ．２０１６
Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ
ＤＯＩ：１０．１９２９６／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８－２４０９．２０１６－０１－０１９
ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的疗效
莫亚华
（河池市第一人民医院重症医学科，广西
宜州
５４６３００）
摘要：目的：探讨ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的临床效果。方法：８０例出现ＡＲＤＳ的患者，随机 选取其中的４０例进行ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗，另外４０例进行常规机械通气治疗，分析两组患者 的治疗效果。结果：ＣＲＲＴ联合俯卧位通气组的疗效指标较单纯机械通气组有明显改善，ＣＲＲＴ联合俯 卧位通气组治愈率９２．５％，高于对照组治愈率７５．０％，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）。结论：ＣＲＲＴ联合 俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ疗效好，抢救成功率高。
●
关键词：ＣＲＲＴ；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合征 中图分类号：Ｒ５６３．８ 文献标志码：
Ａ
文章编号：１００８—２４０９（２０１６）０１—００６３—０４
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ＣＲＲＴ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉⅡｌ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｈｕａ／／Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ ５４６３００，Ｃｈｉｎａ
万方数据
第１期
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莫亚华：ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＰ，ＤＳ的疗效
第２９卷
ｄ
量指数（ＩＴＢＶ）比ＣＶＰ更能准确地反映心脏前负荷，更 能预测患者对液体复苏治疗的反应㈣。 血管外肺水（ＥＶＬＷ）是由细胞内液、肺泡内液和肺 问质液组成，由于细胞内液变化少，而肺泡内液和肺间 质液指示肺水肿程度，ＥＶＬＷ的改变与肺水肿的程度
期应用延长的俯卧位通气治疗，可显著降低患者２８
和９０ ｄ的病死率。本组采用早晚各俯卧位通气４ ｈ，氧
合改善明显，更易吸痰和排痰，有良好的疗效。经 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗后，患者血管外肺水数值下 降，氧合指数上升明显，患者氧合情况改善较明显，ＣＩ 升高，乳酸数值下降，组织低灌状态改善，患者的机械 通气参数下调，较常规机械通气治疗有明显优势。 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ，能清除血管外肺水 及炎症介质，能明显改善患者肺部氧合及血流动力学 指标，提高抢救成功率。
ＰＥＥＰｓ＞５
度，必要时使用血管活性药物维持血压。对照组：采 用常规仰卧位机械通气模式治疗，其他同观察组。使 用ＰＩＣＣＯ监测血管外肺水ＥＶＬｗ、心排血指数ｃＩ等指 标，比较两组的血管外肺水指数ＥＶＬＷＩ、ＣＩ、ＰＣＴ、 ＰａＯｄＦｉＯ：。ＰＩＣＣＯ监测方法：经锁骨下静脉或颈内静 脉建立中心静脉通路，导管主腔接温度传感器和换能 器测压，经股动脉植入股动脉热稀释导管，导管连接 到ＰＩＣＣＯ检测仪。测量指示剂以１０ ｍｌ的冰生理盐水 （温度低于８ ｏＣ）快速注入中心静脉导管中，重复３次， 取平均数。得到以下参数：血管外肺水（ＥＶＬＷ）、心排 血指数（ＣＩ）、系统循环血管阻力指数（ＳＶＲＩ）等。 １．４统计学方法 数据应用ＳＰＳＳ ２０．０软件处理，计量资料用（；±ｓ） 表示，采用ｔ检验，计数资料采用ｘ２检验，Ｐ＜０．０５为差 异有统计学意义。
方选用中山大学附属第一医院肾内科配方一Ｉ。采用单 针双腔血透管于股静脉建立血管通路，同时用ＰＩＣＣＯ 监测患者的血流动力学。定时俯卧位机械通气（因重 症患者的体位改变困难，且风险较大），操作时应有４ 名以上医护人员相互协助，操作前应理清各管道及线 路。本研究中，患者早晚各俯卧位机械通气４ ｈ。行 ＣＲＲＴ过程中应密切监测患者生命征变化，若出现循 环不稳定，应及时对症处理，如降低血流量或超滤速
ｉｎｊｕｒｙ：
ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ
ａｎｄ
ｐｏｔｅｎｔｉａｌ
ｆｕｕｒｅ
ｔｈｅｒａｐｉｅ【Ｊ Ｊ．
Ｓｅｍｉｎ ｒｅｐｉｒ ｃｒｉｔ
ｅａｌ＇ｅ
ｒｅｅｄ，２００９，２７（４）：２６—３７．
［３］Ａ ＲＤＳ
ｅｔ
Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ
Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ，Ｒａｎｉｅｒｉ Ｖ Ｍ，Ｒｕｂｅｎｆｅｌｄ Ｇ Ｄ，
ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｅｒ
ｔｏ
ｕｎｄｅｒｇｏ
ＣⅪ汀ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｗｉｔｈ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈ－
４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｏｎｌｙ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｍｅｔｈｏｄｓ
ｏｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｌｌ
ＡＲＤＳＩＭＯ
Ｙａ－
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ
Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ，ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ Ｈｅｃｈｉ，Ｙｉｚｈｏｕ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ
ｃｍｔｌ２０；重度ＡＲＤＳ：ＰＯ ２／Ｆ’ｉ０２≤１００ ｍｍＨｇ，且
ＰＥＥＰｓ＞５ ｃｍＨ２０。
１．３治疗方法 观察组：机械通气的同时，行ＣＲＲＴ联合俯卧位机 械通气。ＣＣＲＴ机为费森尤斯一４．０１，选择静脉一血液 滤过模式（ＣＶＶＨ），置换量为２
１５０～１８０
０００
ｍｌ／ｈ，血流速度
ｍｌ／ｍｉｎ，超滤量根据患者病情调整，置换液配
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对治疗效果至关重要，临床中我们通常采用ＣＶＰ作为 容量监测指标，但ＣＶＰ易受胸腔内压力影响，血容量 快速变化时，ＣＶＰ的灵敏性较差，其数值还受血管活 性药物的影响ｐ“。在本组治疗中，通过ＰＩＣＣＯ监测数 据，结合ＣＶＰ判断患者的血容量情况，并根据以上指 标调节ＣＲＲＴ的超滤量，取得良好的治疗效果。Ｐｉｅｃｏ 提供的全心舒张末期容积指数（ＧＥＤＶ）和胸腔内血容
ｄｒｏｍｅ
急性成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是多因素作用 下发生的严重急性呼吸衰竭，以低氧血症和非心源性 肺水肿为特征的综合征。患者不仅会出现肾功能下 降、渴觉中枢不敏感等，还会导致机体水电解质紊乱， 甚至死亡。ＡＲＤＳ是临床治疗的难题之一，病死率达 到３０％一４０％，目前治疗的原则主要在于及时纠正低 氧血症，改善氧合“。２】。连续性肾代替治疗（ＣＲＲＴ）可 进一步净化血液，维持血流动力学稳定，清除血液中
后评估中的应用价值［ｊ］．武警后勤学院报：医学版，
２０１４，２３（５）：４５７—４６０．
［６］孙晶娣，赵久阳，王媛．ＣＲＲＴ治疗重症急性胰腺炎的
施，将常规的仰卧位通气改为俯卧位，达到改善呼吸功 能的目的［Ｉｌｌ。俯卧位通气能使７０％ＡＲＤＳ患者的氧合
临床分析［Ｊ］．中国血液净化，２０１３，１２（１２）：６６２—６６４．
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第２９卷
炎、脓毒症休克、胸腹大手术后。男５３例，女２７例；年 龄２４～７６岁，平均（５８．８±２．６）岁。患者随机分为两组， 观察组采用ＣＲＲＴ联合俯卧位机械通气治疗，对照组 采用常规仰卧位机械通气治疗。两组性别、年龄和病 情程度等方面无明显差异，具有可比性。 １．２诊断标准 按照ＡＲＤＳ的柏林标准”１：胸部ｘ线或ｃＴ示双肺 致密影，中度ＡＲＤＳ：ＰＯｄＦＩＯ：＝１０１～２００ ｍｍＨｇ，且
［７］马晓春，王辰，方强，等．急性肺损伤，急性呼吸窘迫 综合征诊断和治疗指南［Ｊ］．中国危重病急救医学， ２０１３，１８（１２）：７０６—７１０． ［８］曾元英，曹一飞，郭剑锋，等．Ｐｉｉｃｃｏ导管法与其他方法 评估血容量的比较研究［Ｊ］．中国现代医药杂志，
２０１０，１２（２）：４—７．
得到改善”“，可能的作用机制是：（１）俯卧位时，跨肺压
ｒａｔｅ
ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（９２．５％ＶＳ ７５．０％，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｈ－ ａｎｄ ｍａｙ
ｉｎｈｅｒｅ ｔｈｅ ＳＵＣｃｅＳＳ
ｒａｔｅ
ａｎｄ
ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ＡＲＤＳ
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓ廿ｅｓｓ ｓｙｎ－
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）：Ｔｈｅ
Ｂｅｒｌｉｎ
Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１２，３０７（２３）：２５２６—２５３３． ［４］李广然，张涤华．连续血液净化在多器官功能障碍综 合征治疗中的应用［Ｊ］．薪医学，２００８，３９（７）：４３３—４３５．
［５］曹文理，孙洪涛．血管外肺水在ＡＩＬ／ＡＲＤＳ诊断及预
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ｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲｇＴ）ａｎｄ
ｗｉｔｈ ＡＲ－
ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）．Ｍｅｔｈｏ＆：８０ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ＤＳ，４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ
的毒素及炎症介质，增强免疫功能调节，联合机械通 气时治疗效果更佳。笔者采用ＣＲＲＴ及俯卧位机械通 气的方法治疗ＡＲＤＳ，获得满意疗效。现报告如下。
１资料与方法
１．１研究对象 ２０１１年１月至２０１４年１２月诊治的８０例中重度 ＡＲＤＳ患者。病情：严重多发伤、重症肺炎、重症胰腺
・６３・
万方数据
第１期
具有高度相关性。肺血管内静水压、肺毛细血管内胶
体渗透压、肺间质静水压、肺间质胶体渗透压等在生理 状态下维持ＥＶＬＷ的动态平衡。上述因素的改变都会 引起ＥＶＬＷ增加，过多的ＥＶＬＷ对肺容量、呼吸力学、
气体交换等都会产生不良影响，ＥＶＬＷ与病种、病情严
重程度及预后相关。２０１ １年德国柏林举行的第２３届 欧洲重症医学年会上，制定的新的ＡＲＤＳ诊断标准，即 柏林标准ｎ，，将ＡＲＤＳ分为轻、中、重度进行诊断，其中 提到ＥＶＬＷ在ＡＲＤＳ中的应用前景。通过ＨＣＣＯ测量
ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＲＲＴ ａｎｄ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｏｓｅ
ＡＲＤＳ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈ ｈｉｇｈｅｒ ｃｕｒｅ
ｓｉｏｎ：Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＲＲＴ ｏｆ ｒｅｓｃｕｅ．
重新分布，背侧的肺泡跨肺压升高，利于肺泡开放，增 加肺通气单位，胸骨侧肺泡跨肺压降低，降低了肺泡过 度膨胀、损伤的风险””。（２）现有的研究结果倾向于认 为：当ＡＲＤＳ患者处于俯卧位时，背侧肺泡开放使背侧 肺泡的通气／血流比匹配更好，减少分流，从而改善患 者氧合。（３）俯卧位通气时可减轻纵膈对肺组织的压
＋：与对照组比较，Ｐ＜Ｏ．０５
净化（ＣＢＰ）更贴切１４－５１。在ＣＲＲＴ治疗期间，容量管理
３讨论
连续性肾替代治疗（ＣＲＲＴ），最初是指连续、缓 慢地清除体内水分及毒素，以替代肾脏功能，主要用 于急性肾衰竭，随后其治疗范围已从肾脏疾病延伸到 重症胰腺炎（ＳＡＰ）、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症 反应综合征、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、慢 性心力衰竭等，因此有人建议将其更名为连续性血液
２结果
观察组治愈３７例（９２．５％），对照组治愈３０例 （７５．０％），观察组治愈效果高于对照组，差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。出院后随访１年，无病死病例。治疗
７２
ｈ后，观察组ＰａＯｄＦｉＯ：、乳酸、ＣＩ、ＥＶＬＷＩ以及ＰＣＴ水
平明显优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 详见表１。
表１两组患者治疗后的相关指标分析（；±ｓ）
参考文献：
［１］钱桂生．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究现 状与展望［Ｊ］．解放军医学杂志，２０１３，３８（２）：９７－１０１． ［２］Ｌｅｖｉｔｔ
Ｊ Ｅ，Ｍａｔｔｈａｙ Ｍ Ａ．Ｔｈｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｌｕｎｇ
ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ
ＥＶＬＷ的具体数据：放置１根锁骨下静脉或颈内静脉中
第２９卷第１期
２０１６年２月
华
Ａｅｔａ
夏
医
学
Ｓｉｎｉｃａ
Ｖ０１．２９ ＮＯ．１ Ｆｅｂ．２０１６
Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ
ＤＯＩ：１０．１９２９６／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８－２４０９．２０１６－０１－０１９
ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的疗效
莫亚华
（河池市第一人民医院重症医学科，广西
宜州
５４６３００）
摘要：目的：探讨ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的临床效果。方法：８０例出现ＡＲＤＳ的患者，随机 选取其中的４０例进行ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗，另外４０例进行常规机械通气治疗，分析两组患者 的治疗效果。结果：ＣＲＲＴ联合俯卧位通气组的疗效指标较单纯机械通气组有明显改善，ＣＲＲＴ联合俯 卧位通气组治愈率９２．５％，高于对照组治愈率７５．０％，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）。结论：ＣＲＲＴ联合 俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ疗效好，抢救成功率高。
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关键词：ＣＲＲＴ；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合征 中图分类号：Ｒ５６３．８ 文献标志码：
Ａ
文章编号：１００８—２４０９（２０１６）０１—００６３—０４
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ＣＲＲＴ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉⅡｌ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｈｕａ／／Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ ５４６３００，Ｃｈｉｎａ