CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的疗效
俯卧位通气的护理要点分析
俯卧位通气的护理要点分析俯卧位通气（ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ）是指在机械通气时将病人置于俯卧式体位，以改善病人氧合状态的治疗性体位措施。
近年来，俯卧位通气作为一种辅助策略，在临床上已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）病人。
近年来对ＡＲＤＳ病理生理的认识不断深入，治疗策略不断改进，重度ＡＲＤＳ病人病死率仍居高不下。
早期和足够的时间内执行俯卧位通气，可能会提高ＡＲＤＳ病人的生存率。
本文分析了俯卧位通气技术在ICU的护理要点及相关知识。
1俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的病理生理机制俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，使得背侧肺泡重新开放；腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，仍能维持腹侧肺泡开放。
同时，解剖位置上位于心脏下方受压的肺组织复张，改变胸壁的顺应性，改变膈肌的位置和运动方式，增加功能残气量，改善肺通气和血流灌注。
病人俯卧位通气时由于重力的作用，深部的痰液引流将更为充分。
俯卧位通气对循环系统的影响在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后负荷；腹腔压力升高可引起回心血量增加，增加心脏前负荷及后负荷。
2俯卧位通气的护理要点分析2.1 俯卧位通气的起止与持续时间关于俯卧位通气的启动时机与持续时间没有统一认可的标准。
通常在诊断ＡＲＤＳ后２４～３６ｈ启动俯卧位通气，可收到良好效果。
早期应用俯卧位机械通气可有效降低病死率。
俯卧位通气下，复张肺气泡具有时间依赖性，因此建议重度ＡＲＤＳ早期病人俯卧位通气时间为每天１６～２０ｈ。
但需要注意的是，肺内、外源性ＡＲＤＳ存在病理生理学特征差异，因此不同原因导致的ＡＲＤＳ，俯卧位通气持续时间并不一致，故临床治疗中病人俯卧位通气的具体实施时间差异较大，取决于病人对俯卧位通气治疗的反应。
终止俯卧位通气的指证：转换为仰卧位４ｈ后，病人氧合指数＞１５０ｍｍＨｇ（呼气末正压＜１０ｃｍＨ２Ｏ，１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），则不需要再次俯卧位通气；俯卧位实施过程中出现循环动力学不稳定或者氧合指数进行性下降，则应及时终止；同时经过１ｄ治疗无效，建议改变治疗策略。
俯卧位通气对循环的改善作用
俯卧位通⽓对循环的改善作⽤急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）⽬前死亡率仍然很⾼，约40%-60%。
严重ARDS，俯卧位通⽓可作为拯救性的治疗⽅法，可提⾼动脉氧合。
最新研究表明，严重ARDS患者，⾏连续16⼩时的俯卧位通⽓，后经过12-24⼩时的间隔，再连续16⼩时的俯卧位通⽓，如此反复可显著降低28天和90天的死亡率。
此研究还表明俯卧位通⽓并不会引起不良⾎流动⼒学改变。
相反，越来越多的研究证实，对于严重ARDS患者，俯卧位通⽓对⼼⾎管系统还可产⽣有益的作⽤。
最近发表在Curr Opin Crit Care杂志上的⼀篇综述讨论了俯卧位通⽓对ARDS患者⼼⾎管系统的有益作⽤及其可能机制。
⽂章从三个作⽤机制⽅⾯讨论了俯卧位通⽓对⼼⾎管产⽣的有益作⽤：1.增加腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）；2.改善动脉氧合；3.促进塌陷肺的复张（见图1）。
图1 俯卧位通⽓对⾎流动⼒学的影响⼀、俯卧位通过增加IAP⽽增加全⾝静脉回流⼊⼼静脉⾎回流与平均动脉压（mean systemic pressure，MAP）与右房压（right atrial pressure，RAP）的差值正相关。
俯卧位可通过增加IAP，⼀⽅⾯对腹腔脏器动脉的压迫增加，增加MAP进⽽增加静脉回流上游压⼒，促进静脉回流；另⼀⽅⾯，IAP的增加也可增加胸内压，使得静脉回流的下游阻⼒增加，⽽减少静脉回流。
因此，只有IAP增加引起的MAP增加程度⼤于胸内压增加，静脉回流才会增加。
研究表明，只有IAP⼩于下腔静脉内压时，全⾝静脉回流才会增加。
⼆、俯卧位通过改善动脉⾎氧合和促进塌陷肺的复张⽽减少肺⾎管阻⼒⾸先，俯卧位可改善动脉⾎氧合，减少缺氧性肺⾎管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的发⽣；其次，俯卧位引起的塌陷肺的复张可增加呼吸系统的顺应性，从⽽减少肺⾎管阻⼒。
俯卧位通气在ARDS患者的应用护理体会
４
讨 论
４ ． １ 俯 卧位通气 的益处
俯 卧位 通气 的主要优 点是使 氧合得 到改善 ，降低气 道峰 压 和吸入 氧浓 度 ， 从 而使 肺损 害与 氧 中毒 的发生减 少 ， 因此 可 能会 改善 患者 的预后 。 俯 卧位 通 气 有利 于气 道 分泌 物 的排 除。 另外 ，俯 卧位 能 使患者 的背 部 与臀部 的压 力减 轻 ，恢 复正 常 的血液 循环 ， 有 利于褥疮 的护理 与患者 的早 日康 复。
不 张 区域 肺 扩张 ， 改 善通 气灌 注 比例 ， 显 著减 少肺 死腔 和改 善 氧合 ， 且 安全 、经 济 、有效 ， 在 我科 ， 通过 密切 监 护 和 良 好 的护理 ， 有效 的实施 了俯 卧位机 械通气 ，现将 护理体 会总 结如 下 。
要测量 ， 在 翻身前 ， 气管 导管 的位 置要 固定 ， 避 免扭 曲脱 出 、 过 度牵 拉 。发 现松 动 要及 时 地进 行 更换 ，并 保 持气 囊 充 气
４ ７ ６
世界最新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３ 年第 １ ３卷第 １ ６期
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护理 ・
俯 卧位通气在 Ａ ＲＤＳ患者 的应用护理体会
唐 红
（ 南通 大学 附属丹 阳市人 民医院 ，江苏 丹阳 ２ １ ２ ３ ０ ０ ）
关 键 词 ：急 性 呼 吸 窘 迫 综合 征 ；俯 卧位 ； 机 械 通 气 ：护 理 中图分类号 ：Ｒ４ ７ ３ ． ５ 文献标识码 ： Ｂ Ｄ ＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ６ ． ３ ８ ４
１ 资料 与 方 法
１ ． １ 一 般 资料
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，病死率高达40%~50%。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。
其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。
但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%。
我国重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。
为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS 患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。
一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS 患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）］平均升高35 mmHg （1 mmHg=0.133kPa），氧合改善的主要机制是降低肺内分流。
2. 改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。
3. 利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性，更有利于肺保护性通气的实施。
4. 改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。
二、俯卧位通气实施指征的评估1. 实施指征：中/重度ARDS 顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg 时应积极行俯卧位通气。
2. 相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重血流动力学不稳定；（2）颅内压增高；（3）急性出血性疾病；（4）颈椎、脊柱损伤需要固定；（5）骨科术后限制体位；（6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤；（7）妊娠；（8）颜面部创伤术后；（9）不能耐受俯卧位姿势。
俯卧位通气的临床意义
俯卧位通气的临床意义俯卧位通气（PRONE ventilation）是一种特殊的呼吸支持技术，将病人的身体从仰卧位转为俯卧位，以改善肺通气和氧合功能。
该技术在重症监护病房（ICU）中广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等重症患者的治疗中。
本文将从四个方面探讨俯卧位通气的临床意义。
首先，俯卧位通气改善氧合功能。
在仰卧位时，患者的心重力压迫下肺底部，导致血流在肺底部不畅通，这会引起通气/血流失衡，从而影响肺氧合功能。
但将患者转为俯卧位时，心脏位置下移，减轻了肺底部的压力，改善了通气/血流的匹配，从而显著提高了肺氧合功能。
多项研究显示，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行俯卧位通气后，氧合指数显著改善，其临床意义在于减少了需要使用肺保护性通气策略的次数，同时减少了机械通气时间和住院时间。
其次，俯卧位通气改善气体排出。
在仰卧位时，患者由于心重力作用，在肺底部形成通气不畅的区域，积聚大量的通气死腔。
而将患者转为俯卧位后，改变了重力作用，使积聚在肺底部的通气死腔得到排出，减少了CO2的潴留，改善了呼出气体的排出。
因此，俯卧位通气对于肺泡顺应性降低、ARDS等病情的患者，有助于排除呼出气体中的CO2，进一步改善了通气功能。
第三，俯卧位通气改善肺通气分布。
在肺ARDS中，病变肺区域和无病变肺区域并存，导致通气分布不均。
而俯卧位通气可以通过改变重力作用，使积聚在依靠地区的病理分布通气改善，增加依赖性的肺通气。
此外，俯卧位通气还能改善胸腔内压和膈肌活动，增加肺复张和通气表面积，提高肺通气分布的均匀性。
因此，俯卧位通气对于ARDS患者，改善肺通气分布的功能，可以提高患者的通气效果，减少肺组织损伤，降低机械通气的压力。
最后，俯卧位通气还可以改善上消化道出血。
在胃肠道出血患者中，俯卧位通气可以通过改善胃黏膜血流，减少胃黏膜缺血，进而降低上消化道出血的发生率。
此外，在患者呕吐或误吸后，俯卧位通气有助于减少误吸物进入肺部，减少肺部感染的风险。
1例全身多处骨折使用体外膜肺氧合联合连续血液净化治疗病人俯卧位通气的护理
1例全身多处骨折使用体外膜肺氧合联合连续血液净化治疗病
人俯卧位通气的护理
许璐;黎春玲;梁彩婷
【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2022(20)27
【摘要】车祸导致的肺挫伤是直接致肺损伤因素之一,最终导致以非心源性肺水肿及持续性低氧血症为临床特征,以广泛性肺血管和肺细胞损伤所导致的肺组织炎性
细胞浸润及肺组织水肿为病理特征的一类症候群[1],即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)通过完全代替或者部分代替心肺功能进行循环支持,能纠正血流动力学紊乱,改善组织灌注,从而为病人争取治疗时间[2-3]。
配合俯卧位通气,可以有效地促进背部肺泡的复张。
【总页数】3页(P3886-3888)
【作者】许璐;黎春玲;梁彩婷
【作者单位】广州医科大学附属第一医院
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.1例体外膜肺氧合联合 CRRT 及俯卧位通气治疗 ARDS 病人的护理
2.1例体外
膜肺氧合病人俯卧位通气治疗的护理3.针对性护理在体外膜肺氧合联合俯卧位通
气治疗重症肺炎中的应用效果分析4.静-静脉体外膜肺氧合治疗联合俯卧位通气患
者标准化护理流程表的设计和应用5.重症急性呼吸窘迫综合征患者行体外膜肺氧合联合改良式俯卧位通气治疗的护理
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俯卧位通气效果评价指标
俯卧位通气效果评价指标俯卧位通气（pronation ventilation）是一种将患者从背卧位转换为俯卧位，以提高通气效果的治疗方法。
它广泛应用于重症呼吸衰竭患者的治疗中，特别是ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者。
在俯卧位通气中，通气面积增加，肺顺应性改善，通气-血流比例更好，而不良的通气分布和肺水肿得到改善。
本文将讨论和评价俯卧位通气效果的指标。
1.氧合指标氧合指标是评价俯卧位通气效果的重要指标之一、在ARDS患者中，俯卧位通气可以改善通气血流比例，提高氧合水平。
通常使用氧合指数（PaO2/FiO2）来评估氧合情况，PaO2为动脉氧分压，FiO2为吸入氧浓度。
ARDS患者在俯卧位通气后，氧合指数通常会显著提高，说明俯卧位通气对改善氧合有积极作用。
2.顺应性指标3.潮气量指标潮气量指标是评价俯卧位通气效果的另一个重要指标。
潮气量（tidal volume）是每次呼吸周期中进入或出去的空气量。
在俯卧位通气中，潮气量可以改善肺通气分布，促使患者的每个肺泡都得到充分通气。
因此，潮气量的增加可以反映俯卧位通气的效果。
4.通气指数通气指数（ventilation index）是评估俯卧位通气效果的指标之一、通气指数是每分钟通气量与潮气量的比值，可以反映肺通气状态。
在俯卧位通气中，通气指数通常会减少，说明通气改善。
5.生理参数总的来说，俯卧位通气效果的评价指标包括氧合指标、顺应性指标、潮气量指标、通气指数以及生理参数等。
通过评价这些指标，可以帮助医生判断患者对俯卧位通气治疗的反应，以及调整治疗方案。
然而，需要注意的是，每个患者的情况都是不同的，因此需要综合考虑多个指标来评价治疗效果，以个体化的方式进行治疗。
俯卧位通气效果评价指标
俯卧位通气效果评价指标俯卧位通气（Prone positioning ventilation，PPV）是一种通气支持技术，适用于重症呼吸衰竭患者，尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。
与传统的仰卧位通气相比，俯卧位通气可以显著改善氧合，减轻肺压力和静脉返回阻力，改善肺通气分布，降低呼吸机相关并发症的发生率。
一、氧合指标氧合指标用于评价俯卧位通气对患者氧合状态的改善程度。
常用指标包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）和氧合指数（PaO2/FiO2）。
研究表明，与仰卧位相比，俯卧位通气可以显著提高PaO2和SaO2，降低PaO2/FiO2、但需要注意的是，氧合指标的改善并不一定意味着患者病情好转，因为氧合指标可能受到诸多因素的影响。
二、动态肺顺应性动态肺顺应性是评估呼吸系统弹性和肺泡塌陷情况的指标。
在俯卧位通气时，肺后背部受重力压迫，塌陷的肺泡得以重新展开，肺顺应性显著提高。
动态肺顺应性的改善可以减少肺泡塌陷和肺不张，改善肺通气分布。
因此，动态肺顺应性可作为评价俯卧位通气效果的重要指标。
三、经络血流指标经络血流指标用于评价俯卧位通气对患者肺血流分布的影响。
经络血流指标包括外侧肺血流/总肺血流比值（Qs/Qt）、肺内分流比例和外侧肺灌注比例。
俯卧位通气可以改善肺血流分布，增加外侧肺血流量，减少肺内分流，改善氧合状态。
因此，经络血流指标也可作为评价俯卧位通气效果的重要指标。
四、临床结局指标临床结局指标用于评价俯卧位通气对患者预后的影响。
常用指标包括重症监护病房（ICU）存活率、机械通气时间、住院时间和生活质量评分等。
研究显示，俯卧位通气可以显著降低ICU死亡率，减少机械通气时间和住院时间，改善患者生活质量。
综上所述，俯卧位通气效果评价指标主要包括氧合指标、动态肺顺应性、经络血流指标和临床结局指标。
这些指标综合评估可以客观地反映俯卧位通气对呼吸衰竭患者的疗效，指导临床实践，并为俯卧位通气的应用提供参考。
ARDS的俯卧位通气
ARDS的俯卧位通气俯卧位通气是20世纪70年代首次提出的一种改善ARDS气体交换的方法。
随后的观察显示，通过简单的病人轮换，氧合功能有了显著改善，这推动了接下来几十年的研究。
这项工作阐明了俯卧通气时气体交换和呼吸力学变化的机制。
然而，将生理上的改善转化为临床上的益处已被证明是具有挑战性的；几项当代的试验显示俯卧位对临床没有重大益处。
通过优化患者选择和治疗方案，最近的Proning-Severe-ARDS 患者（PROSEVA）试验显示，俯卧通气对死亡率有显著的益处。
这项试验和随后的荟萃分析支持俯卧位作为有效治疗以降低严重ARDS的死亡率，特别是早期应用其他肺保护策略时。
本文就俯卧通气在ARDS中的生理学原理、临床证据及实际应用作一综述。
美国每年约有170000例ARDS发生，死亡率为25%至40%。
治疗ARDS 的费用占所有医院呼吸机日的5%，这就产生了巨大的费用（平均每住院1.15万美元），早在20世纪60年代，ARDS的知识库由描述性病例系列组成，对有效治疗的需求就显而易见。
早期研究者注意到肺顺应性降低和晚期肺切除增加是该病的特征，并建议应用呼气末正压（PEEP）来改善氧合。
为了减少受伤肺的进一步肺不张，Bryan建议俯卧位，推测俯卧位可以降低胸膜压力梯度，恢复背侧肺段的通气。
临床病例系列支持这一概念，记录了俯卧位对氧合的显著改善。
随后的研究表明，俯卧位可改善大多数ARDS 患者（70%-80%）的氧合，使PaO2/FiO2的平均比值增加35mm Hg。
因此，俯卧位被确立为抢救ARDS的一种策略严重低氧血症，早期研究主要集中在建立改善气体交换的机制上。
俯卧位换气当一个人仰卧时，腹肺、心脏和腹部内脏的重量会增加背侧胸膜压。
这种压迫降低了背侧肺区的跨肺压力（气道开放压力-胸膜压力），水肿性ARDS肺的质量增加进一步增加了腹侧背侧胸膜压力梯度，减少了依赖背侧区域的区域通气。
据估计，腹侧心脏对下层肺组织的压力约为3至5cmH2O，实验研究表明俯卧位改善了心包内肺区域的通气量。
俯卧位通气的相关文献
俯卧位通气的相关文献
首先，临床研究方面，许多研究已经证实了俯卧位通气对改善ARDS患者通气/氧合情况和预后的积极作用。
例如，Guérin等人在2013年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项大规模多中心随机对照研究表明，与卧床位相比，俯卧位通气显著降低了重症ARDS患者的28天病死率。
此外，还有许多其他研究也支持了俯卧位通气的益处，包括改善通气血流比例、减少肺损伤等。
其次，荟萃分析方面，有多篇系统综述和荟萃分析对俯卧位通气进行了全面的总结和分析。
这些综述和分析从不同角度综合了大量的临床研究结果，进一步证实了俯卧位通气在改善ARDS患者预后方面的积极效果。
例如，一些荟萃分析发现俯卧位通气可以显著降低重症ARDS患者的气管插管时间和住院时间，减少机械通气相关并发症的发生率等。
此外，一些临床指南和专家共识文件也对俯卧位通气进行了相关建议。
例如，美国胸科医师协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的ARDS诊疗指南中明确提到，对于合适的ARDS患者，可以考虑采用俯卧位通气以改善氧合情况。
总的来说，俯卧位通气的相关文献涵盖了临床研究、荟萃分析和指南建议等多个方面，这些文献的内容丰富多样，从不同角度充分证实了俯卧位通气在改善ARDS患者通气情况和预后方面的重要作用。
希望这些文献能够为临床实践提供有益的参考和指导。
ARDS患者仰卧位通气与俯卧位通气的对比
ｔ ｈｅ ｐｍｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｓｕｐｉｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｏｂｖｉｏｕｓ ａｍ ｅｌｉｏｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｎｅ ｐｏ ｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ａｔ
ｔｈｅ ２４ ｔｈ ｈｏｕｒ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａ ｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｃｏｕｌｄ ｎｏｔ ａｍ ｅｌｉｏｒａｔｅ ＰＣＯ２ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ
ｄｒｏｍｅ Ｌ／ ｕ－ｈｕｉ．ＸＩＥ ｝ｎｉ ．ｚＨＡＮＧ Ｓｈｕ－ｊ＆ａｎｄ ＬＩｆｉｅ－ｐｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ．ｔｈｅ ＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄ
Ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｎａｎｈｕａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ４２１０Ｄ ．Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ］ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｓｕｐｉｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒ ｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）ｂｙ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｅ ｉｎｄｉｃｅｓ ｓｏ ａｓ ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔ ｈｅ ｅｆｅｃｔ ａ ｎｄ ｍｅｃｈａ ｎｉｓｍ ｏｆ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ
ARDS患者俯卧位通气
ARDS患者俯卧位通气作者：陈淑靖单位：复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科一、俯卧位通气的效果及机制1. 俯卧位通气效果2013年《新英格兰医学杂志》发表了一篇有关俯卧位通气效果的文章，研究显示，俯卧位通气组患者28天死亡率降低近50%，90天死亡率也明显下降，而且在观察人群中，肺炎所致ARDS占绝大多数，接近60%。
这一研究也展示了俯卧位通气的效果，值得肯定。
基于上述研究结果，在ARDS不同严重程度对应的呼吸支持策略中，纳入了俯卧位通气。
随后有多部国际指南对俯卧位通气在ARDS患者中的应用进行了推荐。
日本指南推荐，对于中重度ARDS（氧合指数＜200 mmHg）患者，推荐可行俯卧位治疗[2]。
德国指南推荐对于氧合指数＜150 mmHg的患者，每天接受至少16小时的俯卧位[3]。
欧美国家和中国的指南推荐，对于中度ARDS患者，推荐接受每天至少12小时的俯卧位[4，5]。
为何俯卧位通气效果如此明显？仰卧位时，由于重力作用，背侧肺泡会出现一些形变，处于压扁状，当体位变为俯卧位时，因重力作用而发生形变的肺泡会有一定程度的复原，有利于改善肺泡的复张[6]。
研究显示，俯卧位能够改善ARDS患者的肺复张，同时还能减少肺的分流，通气血流比明显好转，患者的氧合指数也会显著升高[7]。
除了对肺的影响，俯卧位还能改善ARDS患者的右心功能。
研究显示，通过俯卧位的治疗，右室舒张末容积显著减少，左心受限也会显著减少，能在一定程度上提高左心输出量，改善左心功能[8]。
下图总结了俯卧位通气如何改善左心和右心功能。
俯卧位通气后，由于肺泡复张，动脉氧合改善，肺血管阻力显著降低，右心负荷也随之降低，对左/右室的交互也降低，左室前负荷会增加，这可能在一定程度上提高左心的输出量。
同时，俯卧位时，腹内压有一定程度的增高，使静脉回流增加，促进右室前负荷增加，右室射血分数提高，左室前负荷也会相应增加，最终达到改善心功能的目的[9]。
2. 俯卧位通气的机制俯卧位通气改善通气和氧合的机制可能是：增加肺功能残气量，改善肺重力依赖区的通气血流比，降低气道压力和动脉血二氧化碳分压，减少右室扩张，降低右心后负荷，改善局部膈肌运动。
2021年ARDS的俯卧位治疗(全文)
2021年ARDS的俯卧位治疗（全文）ARDS在ICU 中非常常见，病死率在25％至40％之间。
为减少ARDS 肺不张，改善肺的顺应性，20世纪70年代人们提出应用俯卧位通气治疗ARDS。
俯卧位机制1．促进塌陷肺泡复张：ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。
俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。
腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。
同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。
俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
2．改善通气血流比：俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。
3．改善呼吸系统顺应性：俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。
腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。
但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。
肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
4．利于痰液引流：机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
5．俯卧位通气对循环系统影响：俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。
另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。
通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。
适应症严重低氧血症，氧合指数＜150 ，常规机械通气不能纠正，在病程初期（理想情况是在48小时内）促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流禁忌症1.严重的血流动力学不稳定2.需要CPR或除颤的高风险患者3.颅内压增高4.颈椎脊柱损伤5.急性出血性疾病6.近期胸骨损伤或多发创伤伴不稳定骨折7.气道与血管通路高依赖8.近期腹部手术需要限制体位妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况俯卧位操作准备工作：使患者处于镇静状态（建议Rasmay5分）；暂停饮食，给予患者充分吸痰；撕去胸壁电极贴，并准备新电极5个；凹形枕、软枕2－3个或减压贴多个置于旁边。
俯卧位辅助通气治疗ARDS的护理汇总.
rain，防止氧饱和度下降，吸
痰时由深向外扭转提出，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s。
加强基础护理
各项基础护理按时并集中完成。 为减少特殊体位带来的不适，当把患者置于俯卧位时，尽量增加患
者腹部的空间移动，因为腹部在通气时上下移动，会带动横膈膜下 移，使肺部扩张。
要达到这个目标，应该在用面部垫专用的俯卧位头垫垫高头部的同
谢谢聆听
释、沟通，以减少患者的恐惧心理，取得配合。
监测：操作在患者持续的心电、血压及血氧饱和度监测下进行。 保证氧气供给： 充分吸净气道内分泌物 (吸痰前给予2分钟纯氧吸人 )。 管道： 认真检查各种管道并妥善固定，将所有的管道置于床的对侧；
操作前2小时停止胃肠营养，检查有无胃内潴胃}后，夹闭胃管。
指导：指导患者用非语言的方式表达其需要，取得患者的配合
2015
迫综合征,急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的， 以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。
俯卧位通气改善ARDS患者的氧合机制：俯卧位时水肿液重
新分布，肺内气体重新分布使背侧萎缩气泡复张，全肺通气 情况得到改善，同时在肺灌注不变情况下，背侧肺通气增多， 可改善通气血流比，从而减少肺内分流，俯卧位时因心脏直 接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响，从而改善通气与 血流情况。
呼吸机的管理
俯卧位前调整好呼吸机管道支架位置，能
间断脱机者予100％氧吸人2rain后短时间脱离呼吸机，避免翻
身时牵拉气管插管而引起呛咳与不适。
保持气道通畅
俯卧位通气有利于分泌物引流和促进呼吸。定时评估患者呼吸状况，
适时吸痰，其指征：患者频繁咳嗽，肺部听诊有痰呜音，呼吸机高
气压报警等。
在吸痰前，给予100％纯氧吸人2～5
俯卧位通气在治疗中的临床意义
俯卧位通气在治疗中的临床意义俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义摘要：介绍了俯卧位通气改善氧合的机制，俯卧位通气的禁忌症和并发症，实施俯卧位通气的最佳时机及持续时间，以及在临床中的意义及护理。
关键字：俯卧位 ARDS俯卧位通气是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位[1]。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一个综合征，而不是单一的疾病，其是由严重创伤、休克、大手术、严重感染、误吸等多种病因引起的以顽固的低氧血症为显着特征的临床综合征。
近年来，随着国内外学者对ARDS发病机制不断研究，部分学者认为俯卧位通气是可以有效改善氧合状况，但是部分学者认为俯卧位通气对氧合状况没有影响，现就ARDS患者俯卧位通气的研究现状及护理措施综述如下。
1 俯卧位通气改善氧合的可能机制ARDS患者肺部表现为弥漫性肺间质水肿，而且在肺内的分布不均匀，从而出现了重力依赖区与非重力依赖区，而这两区的肺泡通气功能差距很大。
基于这样的肺部病理特点，俯卧位改善氧合的机制可能为[2]:①改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;②通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值;③俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流；④心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态。
杨茂宪，施云超等[3]发现俯卧位通气不同程度地改善肺外原因性ARDS，与改善呼吸系统的顺应性，增大肺复张，促进气体交换，提高气体交换率，加快二氧化碳的清除有关，并改变炎症因子表达，从而减轻肺水肿和肺部炎症反应。
2 俯卧位通气的禁忌症和并发症明确血流动力学不稳定、急性出血、心率失常、妊娠、脊柱损伤、面部骨折、颅内压高、腹部手术为俯卧位通气的禁忌症。
但是有学者Tracy等[3]报道说有脊柱损伤的患者只要保持牵引状态、颅内压高者只要持续监测颅内压，以及腹部术后只要在测腹部加强衬垫，均可以实施俯卧位，所以说禁忌是相对的。
由于病情危重的患者身上会有很多管路，以及患者处于镇静状态，所以在实施俯卧位时，会增加一定的难度。
急性呼吸窘迫综合征患者予以俯卧位通气的效果以及护理措施
急性呼吸窘迫综合征患者予以俯卧位通气的效果以及护理措施目的探讨俯卧位机械通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的临床效果及护理措施。
方法选取2012年1月～2015年12月收治入院的急性呼吸窘迫综合征患者82例作为研究对象，根据通气方法不同分为两组，对照组48例实施仰卧位机械通气，观察组34例实施俯卧位机械通气。
观察两组患者PaO2、PaCO2、pH 值、PaO2/FiO2的变化情况，并对两组患者平均上机时间、平均住院时间、不良事件发生率和死亡率进行分析统计。
结果两组患者治疗前氧合指数、动脉血气等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、12、24h后观察组较对照组氧合指数、pH值改善非常明显，具有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组平均上机时间存在一定的差异，分别为13.8d和18.2d（P＜0.05）；平均住院时间也非常的短，分别为21d和35d（P＜0.05）；观察组不良事件发生率为5.88%，明显低于对照组12.50%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论俯卧位机械通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的疗效显著且安全性高，值得临床推广使用。
标签：俯卧位；仰卧位；机械通气；急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种比较常见的严重威胁患者生命的内科危重症，其临床发病率和病死率均较高。
尽管近年来对其发病机制、治疗策略等研究有了很大的进展，但其病死率仍居高不下，可达36%～45%，甚至更高。
ARDS由多种因素引起顽固性低氧血症是其主要临床特征。
其病理生理改变大致相同，即肺泡毛细血管膜通透性增高，水分和血浆成分向间质及肺泡渗出，引起水肿；肺泡内渗出的含有纤维素的血浆成分，不仅使肺容积减少，也影响了肺泡表面活性物质的功能与数量，使肺泡表面张力增加，肺泡萎陷；/比例失调；肺顺应性降低，呼吸功增大；最终造成顽固性低氧血症，中晚期肺组织增生及纤维化。
其主要治疗手段就是机械通气，运用保护性的肺通气措施，其中主要包括适宜的呼气末正压、限制性的平台压和小潮气量。
CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的疗效
CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的疗效目的：探讨CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的临床效果。
方法：80例出现ARDS的患者，随机选取其中的40例进行CRRT联合俯卧位通气治疗，另外40例进行常规机械通气治疗，分析两组患者的治疗效果。
结果：CRRT联合俯卧位通气组的疗效指标较单纯机械通气组有明显改善，CRRT联合俯卧位通气组治愈率92.5%，高于对照组治愈率75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS疗效好，抢救成功率高。
标签：CRRT；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合征急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是多因素作用下发生的严重急性呼吸衰竭，以低氧血症和非心源性肺水肿为特征的综合征。
患者不仅会出现肾功能下降、渴觉中枢不敏感等，还会导致机体水电解质紊乱，甚至死亡。
ARDS是临床治疗的难题之一，病死率达到30%～40%，目前治疗的原则主要在于及时纠正低氧血症，改善氧合。
连续性肾代替治疗（CRRT）可进一步净化血液，维持血流动力学稳定，清除血液中的毒素及炎症介质，增强免疫功能调节，联合机械通气时治疗效果更佳。
笔者采用CRRT及俯卧位机械通气的方法治疗ARDS，获得满意疗效。
现报告如下。
1.资料与方法1.1研究对象2011年1月至2014年12月诊治的80例中重度ARDS患者。
病情：严重多发伤、重症肺炎、重症胰腺炎、脓毒症休克、胸腹大手术后。
男53例，女27例；年龄24～76岁，平均（58.8+2.6）岁。
患者随机分为两组，观察组采用CRRT 联合俯卧位机械通气治疗，对照组采用常规仰卧位机械通气治疗。
两组性别、年龄和病情程度等方面无明显差异，具有可比性。
1.2诊断标准按照ARDS的柏林标准：胸部x线或cT示双肺致密影，中度ARDS：PO2/FIO2=101～200 mmHg，且PEEP≥5 cmH2O；重度ARDS：PO2/FiO2≤100 mmHg，且PEEP≥5 cmH2O。
ARDS 患者俯卧位通气的国内外护理进展
作者单位:024000 赤峰市 内蒙古自治区赤峰市医院感染性疾病与RICU 科陈曦:女,硕士,主管护师,护士长ARDS 患者俯卧位通气的国内外护理进展陈 曦 李丽华 王淑杰 张晓丽 张艳洁 王国娟doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.006 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指各种肺内、外因素(如创伤、脓毒血症、手术或其他严重疾病)对肺脏产生的巨大损伤,这种损伤常常会导致难治性低氧血症的发生[1-3]。
在国外俯卧位通气已经被应用于ARDS 患者多年,在国内近年来也被广泛关注,但由于缺乏专业人员的配合,以及缺乏对俯卧位通气禁忌证和并发证等相关知识的了解,在全国并没有广泛开展此项体位治疗策略。
现将国内外的一些护理进展综述如下。
1 俯卧位通气的定义及有效性Bryan 首次描述使用俯卧位通气是在1974年[4]。
俯卧位通气是协助机械通气患者采取俯卧位,以帮助患者改善通气功能和氧合状态的一种体位治疗方法。
有研究指出,俯卧位通气是对机械通气患者肺部的保护策略[5-7]。
国外的许多医院对ARDS 患者实施俯卧位通气前,需要进行反复地讨论,提供有益证据并开处方后才能实施。
虽然俯卧位通气并不是总能被授权,但是俯卧位通气能够安全有效地改善严重ARDS 患者的氧合[8]。
俯卧位通气可以减轻心脏结构和腹部器官对于肺部的压力,减少呼吸做功,降低患者消耗,在帮助患者改善氧合的同时防止因高PEEP 引起的肺部损伤,有利于患者的康复;国外有研究报道,俯卧位通气可以显著降低采取肺保护策略的机械通气ARDS 患者的病死率[9-10]。
也有学者研究发现,机械通气的ARDS 患者,采取俯卧位通气与不采取相比,PaO 2可以得到明显的改善[11-12]。
鲁晓红等[13-14]将俯卧位通气持续时间对老年ARDS 患者的影响进行了研究,发现4h 甚至更长时间的俯卧位通气对肺内源性老年ARDS 患者最为有效,而2h 或更短时间的俯卧位通气对肺外源性老年ARDS 患者则更为有效。
1例体外膜肺氧合联合 CRRT 及俯卧位通气治疗 ARDS 病人的护理
1例体外膜肺氧合联合 CRRT 及俯卧位通气治疗 ARDS 病人的护理胡雯珺;宋盼盼;李杰红;申艳玲【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2015(000)013【总页数】2页(P1258-1259)【关键词】急性呼吸窘迫综合征;体外膜肺氧合;连续肾脏替代疗法;俯卧位通气【作者】胡雯珺;宋盼盼;李杰红;申艳玲【作者单位】100029，中日友好医院;100029，中日友好医院;100029，中日友好医院;100029，中日友好医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）简称膜肺，是近年来开展的一项体外生命支持的新技术，其原理是将体内的静脉血引出体外，经膜肺氧合后再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心肺功能，有效维持心、肺、脑等脏器的血供和氧合，帮助争取心肺病变的治愈及功能恢复的机会［1］。
连续肾脏替代疗法（continous renal replacement therapy，CRRT）是采用每天24h或接近24h的一种连续的体外血液净化方法，以替代受损的肾功能［2］。
很多病人在实施ECMO前由于严重的心、肺功能衰竭常出现血压低、氧合差等情况，需要应用大剂量血管活性药物维持血压，因此常导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血缺氧，并发急性肾功能损伤，出现高氮质血症、急性肾衰竭等，病死率高，大多数病人需要CRRT，但ECMO同期行CRRT再加上应用俯卧位通气改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人的氧合的方式，治疗管理复杂。
2014年8月我科在1例ARDS病人的治疗中应用了膜肺串接CRRT，并配合俯卧位通气治疗，效果满意。
现报告如下。
1 病例介绍病人，男，33岁，因“受凉后发热，体温最高40℃，咳嗽10 d，加重伴喘憋6d”，就诊于当地医院，给予无创呼吸机辅助通气及抗感染治疗，2014年8月2日给予气管插管接呼吸机辅助通气，压力支持通气（PSV）模式，吸入氧浓度（FiO2）100%，血氧饱和度（SpO2）90%～94%。
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ｄｒｏｍｅ
急性成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是多因素作用 下发生的严重急性呼吸衰竭，以低氧血症和非心源性 肺水肿为特征的综合征。患者不仅会出现肾功能下 降、渴觉中枢不敏感等，还会导致机体水电解质紊乱， 甚至死亡。ＡＲＤＳ是临床治疗的难题之一，病死率达 到３０％一４０％，目前治疗的原则主要在于及时纠正低 氧血症，改善氧合“。２】。连续性肾代替治疗（ＣＲＲＴ）可 进一步净化血液，维持血流动力学稳定，清除血液中
期应用延长的俯卧位通气治疗，可显著降低患者２８
和９０ ｄ的病死率。本组采用早晚各俯卧位通气４ ｈ，氧
合改善明显，更易吸痰和排痰，有良好的疗效。经 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗后，患者血管外肺水数值下 降，氧合指数上升明显，患者氧合情况改善较明显，ＣＩ 升高，乳酸数值下降，组织低灌状态改善，患者的机械 通气参数下调，较常规机械通气治疗有明显优势。 ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ，能清除血管外肺水 及炎症介质，能明显改善患者肺部氧合及血流动力学 指标，提高抢救成功率。
ｃｍｔｌ２０；重度ＡＲＤＳ：ＰＯ ２／Ｆ’ｉ０２≤１００ ｍｍＨｇ，且
ＰＥＥＰｓ＞５ ｃｍＨ２０。
１．３治疗方法 观察组：机械通气的同时，行ＣＲＲＴ联合俯卧位机 械通气。ＣＣＲＴ机为费森尤斯一４．０１，选择静脉一血液 滤过模式（ＣＶＶＨ），置换量为２
１５０～１８０
０００
ｍｌ／ｈ，血流速度
ｍｌ／ｍｉｎ，超滤量根据患者病情调整，置换液配
・６４・
对治疗效果至关重要，临床中我们通常采用ＣＶＰ作为 容量监测指标，但ＣＶＰ易受胸腔内压力影响，血容量 快速变化时，ＣＶＰ的灵敏性较差，其数值还受血管活 性药物的影响ｐ“。在本组治疗中，通过ＰＩＣＣＯ监测数 据，结合ＣＶＰ判断患者的血容量情况，并根据以上指 标调节ＣＲＲＴ的超滤量，取得良好的治疗效果。Ｐｉｅｃｏ 提供的全心舒张末期容积指数（ＧＥＤＶ）和胸腔内血容
ａｃｕｔｅ
ｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲｇＴ）ａｎｄ
ｗｉｔｈ ＡＲ－
ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）．Ｍｅｔｈｏ＆：８０ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ＤＳ，４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ
重新分布，背侧的肺泡跨肺压升高，利于肺泡开放，增 加肺通气单位，胸骨侧肺泡跨肺压降低，降低了肺泡过 度膨胀、损伤的风险””。（２）现有的研究结果倾向于认 为：当ＡＲＤＳ患者处于俯卧位时，背侧肺泡开放使背侧 肺泡的通气／血流比匹配更好，减少分流，从而改善患 者氧合。（３）俯卧位通气时可减轻纵膈对肺组织的压
后评估中的应用价值［ｊ］．武警后勤学院报：医学版，
２０１４，２３（５）：４５７—４６０．
［６］孙晶娣，赵久阳，王媛．ＣＲＲＴ治疗重症急性胰腺炎的
施，将常规的仰卧位通气改为俯卧位，达到改善呼吸功 能的目的［Ｉｌｌ。俯卧位通气能使７０％ＡＲＤＳ患者的氧合
临床分析［Ｊ］．中国血液净化，２０１３，１２（１２）：６６２—６６４．
参考文献：
［１］钱桂生．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究现 状与展望［Ｊ］．解放军医学杂志，２０１３，３８（２）：９７－１０１． ［２］Ｌｅｖｉｔｔ
Ｊ Ｅ，Ｍａｔｔｈａｙ Ｍ Ａ．Ｔｈｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｌｕｎｇ
ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ
ＥＶＬＷ的具体数据：放置１根锁骨下静脉或颈内静脉中
第２９卷第１期
２０１６年２月
华
Ａｅｔａ
夏
医
学
Ｓｉｎｉｃａ
Ｖ０１．２９ ＮＯ．１ Ｆｅｂ．２０１６
Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ
ＤＯＩ：１０．１９２９６／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８－２４０９．２０１６－０１－０１９
ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的疗效
莫亚华
（河池市第一人民医院重症医学科，广西
宜州
５４６３００）
摘要：目的：探讨ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的临床效果。方法：８０例出现ＡＲＤＳ的患者，随机 选取其中的４０例进行ＣＲＲＴ联合俯卧位通气治疗，另外４０例进行常规机械通气治疗，分析两组患者 的治疗效果。结果：ＣＲＲＴ联合俯卧位通气组的疗效指标较单纯机械通气组有明显改善，ＣＲＲＴ联合俯 卧位通气组治愈率９２．５％，高于对照组治愈率７５．０％，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）。结论：ＣＲＲＴ联合 俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ疗效好，抢救成功率高。
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）：Ｔｈｅ
Ｂｅｒｌｉｎ
Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１２，３０７（２３）：２５２６—２５３３． ［４］李广然，张涤华．连续血液净化在多器官功能障碍综 合征治疗中的应用［Ｊ］．薪医学，２００８，３９（７）：４３３—４３５．
［５］曹文理，孙洪涛．血管外肺水在ＡＩＬ／ＡＲＤＳ诊断及预透压、肺间质静水压、肺间质胶体渗透压等在生理 状态下维持ＥＶＬＷ的动态平衡。上述因素的改变都会 引起ＥＶＬＷ增加，过多的ＥＶＬＷ对肺容量、呼吸力学、
气体交换等都会产生不良影响，ＥＶＬＷ与病种、病情严
重程度及预后相关。２０１ １年德国柏林举行的第２３届 欧洲重症医学年会上，制定的新的ＡＲＤＳ诊断标准，即 柏林标准ｎ，，将ＡＲＤＳ分为轻、中、重度进行诊断，其中 提到ＥＶＬＷ在ＡＲＤＳ中的应用前景。通过ＨＣＣＯ测量
的毒素及炎症介质，增强免疫功能调节，联合机械通 气时治疗效果更佳。笔者采用ＣＲＲＴ及俯卧位机械通 气的方法治疗ＡＲＤＳ，获得满意疗效。现报告如下。
１资料与方法
１．１研究对象 ２０１１年１月至２０１４年１２月诊治的８０例中重度 ＡＲＤＳ患者。病情：严重多发伤、重症肺炎、重症胰腺
・６３・
万方数据
第１期
●
关键词：ＣＲＲＴ；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合征 中图分类号：Ｒ５６３．８ 文献标志码：
Ａ
文章编号：１００８—２４０９（２０１６）０１—００６３—０４
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ＣＲＲＴ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉⅡｌ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｈｕａ／／Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ ５４６３００，Ｃｈｉｎａ
方选用中山大学附属第一医院肾内科配方一Ｉ。采用单 针双腔血透管于股静脉建立血管通路，同时用ＰＩＣＣＯ 监测患者的血流动力学。定时俯卧位机械通气（因重 症患者的体位改变困难，且风险较大），操作时应有４ 名以上医护人员相互协助，操作前应理清各管道及线 路。本研究中，患者早晚各俯卧位机械通气４ ｈ。行 ＣＲＲＴ过程中应密切监测患者生命征变化，若出现循 环不稳定，应及时对症处理，如降低血流量或超滤速
ＰＥＥＰｓ＞５
度，必要时使用血管活性药物维持血压。对照组：采 用常规仰卧位机械通气模式治疗，其他同观察组。使 用ＰＩＣＣＯ监测血管外肺水ＥＶＬｗ、心排血指数ｃＩ等指 标，比较两组的血管外肺水指数ＥＶＬＷＩ、ＣＩ、ＰＣＴ、 ＰａＯｄＦｉＯ：。ＰＩＣＣＯ监测方法：经锁骨下静脉或颈内静 脉建立中心静脉通路，导管主腔接温度传感器和换能 器测压，经股动脉植入股动脉热稀释导管，导管连接 到ＰＩＣＣＯ检测仪。测量指示剂以１０ ｍｌ的冰生理盐水 （温度低于８ ｏＣ）快速注入中心静脉导管中，重复３次， 取平均数。得到以下参数：血管外肺水（ＥＶＬＷ）、心排 血指数（ＣＩ）、系统循环血管阻力指数（ＳＶＲＩ）等。 １．４统计学方法 数据应用ＳＰＳＳ ２０．０软件处理，计量资料用（；±ｓ） 表示，采用ｔ检验，计数资料采用ｘ２检验，Ｐ＜０．０５为差 异有统计学意义。
＋：与对照组比较，Ｐ＜Ｏ．０５
净化（ＣＢＰ）更贴切１４－５１。在ＣＲＲＴ治疗期间，容量管理
３讨论
连续性肾替代治疗（ＣＲＲＴ），最初是指连续、缓 慢地清除体内水分及毒素，以替代肾脏功能，主要用 于急性肾衰竭，随后其治疗范围已从肾脏疾病延伸到 重症胰腺炎（ＳＡＰ）、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症 反应综合征、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、慢 性心力衰竭等，因此有人建议将其更名为连续性血液
华
夏
医
学
第２９卷
炎、脓毒症休克、胸腹大手术后。男５３例，女２７例；年 龄２４～７６岁，平均（５８．８±２．６）岁。患者随机分为两组， 观察组采用ＣＲＲＴ联合俯卧位机械通气治疗，对照组 采用常规仰卧位机械通气治疗。两组性别、年龄和病 情程度等方面无明显差异，具有可比性。 １．２诊断标准 按照ＡＲＤＳ的柏林标准”１：胸部ｘ线或ｃＴ示双肺 致密影，中度ＡＲＤＳ：ＰＯｄＦＩＯ：＝１０１～２００ ｍｍＨｇ，且
［７］马晓春，王辰，方强，等．急性肺损伤，急性呼吸窘迫 综合征诊断和治疗指南［Ｊ］．中国危重病急救医学， ２０１３，１８（１２）：７０６—７１０． ［８］曾元英，曹一飞，郭剑锋，等．Ｐｉｉｃｃｏ导管法与其他方法 评估血容量的比较研究［Ｊ］．中国现代医药杂志，
２０１０，１２（２）：４—７．
得到改善”“，可能的作用机制是：（１）俯卧位时，跨肺压
ｏｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｌｌ
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Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ
ｉｎｊｕｒｙ：
ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ
ａｎｄ
ｐｏｔｅｎｔｉａｌ
ｆｕｕｒｅ
ｔｈｅｒａｐｉｅ【Ｊ Ｊ．
Ｓｅｍｉｎ ｒｅｐｉｒ ｃｒｉｔ
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ｒｅｅｄ，２００９，２７（４）：２６—３７．
［３］Ａ ＲＤＳ
ｅｔ
Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ
Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ，Ｒａｎｉｅｒｉ Ｖ Ｍ，Ｒｕｂｅｎｆｅｌｄ Ｇ Ｄ，
ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＲＲＴ ａｎｄ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｏｓｅ