CRRT 在重症急救治疗中应用

北京生物医学工程学会系列

CRRT在重症急性肾衰治疗

中的应用与时机

解放军总医院肾科血液净化中心

周建辉

CRRT已成功应用于临床

从60年代Scribner提出连续血液净化概念，到70年代Kramer首次应用CAVH，几十年来，CRRT在肾脏替代以及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。

CRRT技术发展：

z新理念：

z新科学：

1998年5月在意大利召开了首届重症肾脏病学（Critical Care Nephrology）国际会议，标志这一新学科分支的诞生。

单纯肾脏替代多器官支持

传统的肾脏替代治疗学重症救治肾脏病学

ARF死亡率仍然较高

z一个大型前瞻性多国家的成人重症ARF研究(Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney; BEST Kidney) 报告了超过60%的住院总死亡率。生存者中，13%出院时仍依赖透析。

z芬兰一项ARF依赖透析生存者的研究, 28天死亡率为41% , 1年死亡率57% , 5年死亡率70%。

z尽管技术进步，但ARF死亡率并无显著下降。成人ARF死亡率约50%，且在过去50年内无大变化。儿童死亡率稍低，但也在30%以上。

----Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis2002; 39:930–936

----Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL. Pediatric ARF epidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001. Am J Kidney Dis2005; 45:96–101.

z重症急性肾衰病死率更高，达50%-70%。

为何ARF死亡率未看到降低？

可能原因：

z急性肾衰的基础疾病谱发生了变化，单纯ARF比例下降，有肾外并发症的ARF增多。尤其在ICU，ARF多与多器官功能障碍综合征（MODS）重合。重症ARF 患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、

合并症多，因而死亡率高。

z过去的致死病因由于技术进步而使患者能够生存至AKI的发生，患病人口组成中老年人增多。

ARF基础疾病谱发生变化

单纯ARF减少

有伴发疾病的ARF

作为MODS一部分的ARF

重症ARF增多传统的血液透析技术

的治疗效果越发有限

新的治疗方式（CRRT）

的更多应用

临床效果？

尽管看上去ARF总的死亡率没有实质性的改善，但是因为ARF的

肾外并发症的复杂程度和数目是显著增加了的，所以实际上ARF

的死亡率是改善了的。

----RAVINDRA L. MEHTA, MARIA T. PASCUAL, SHARON SOROKO, et al.

为何重症ARF高死亡风险

z ICU患者的ARF常与MODS相关联，MODS的其它脏器问题又影响了ARF病程。

z ARF时的肾功能下降很快，不象ESRD那样给机体有适应性的代偿时间。

z一些针对MODS的干预治疗，可能会对肾脏不

利。如液体输入，可能超过肾脏负荷；某些药物可能的肾脏损害。

为何重症ARF高死亡风险

研究发现

AKI时, 促炎与抗炎因子同时显著增高，无论有无Sepsis，都与死亡率的显著增加相关。

伴有AKI的重症患者有显著的胰岛素抵抗，这与死

亡率相关。

重症AKI患者表现出显著的氧化应激指标的升高。

Clermont等研究发现，不依赖透析

的ARF患者死亡率显著高于无肾衰

患者（约四倍）。依赖透析的ARF

患者死亡率显著高于依赖透析的重

症ESRD患者（约四倍）。

A R F A R F

H D

H D

E S R D

提示重症ARF患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身，还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。

重症ARF与无合并症的ARF是有区别的

z临床可观察到两类综合征

z单纯性AKI，可以不进ICU，预后良好，疾病相关死亡<10%。

z复杂性AKI，常作为MODS的一部分，在ICU的相关死亡50-70%。ARF/AKI与MODS相互影

响，使病程延长。

重症患者‘die with ARF and not from ARF’的说法不再正确

重症ARF，多脏器问题

z PICARD研究发现，ICU近半的ARF患者需要透析治疗，大部分血流动力学不稳定，在134例CRRT的患者，使用药物后MAP仍小于70，除心血管系统外，有2-3个受损系统。

z因而，治疗目的是要支持多脏器，同时要平衡其

它治疗的不利影响。

CRRT是同时解决多脏器问题的较好手段

z良好的液体控制，故血流动力学稳定

z酸碱、电解质平衡在CRRT中更好实现。

z CRRT使用合成膜滤器，生物相容性好，血-膜反应小

z膜通透性和吸附能力强，可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、心肌抑制因子(MDF)、前列腺素、血栓素等，使血流动力学更加稳定。

z组合的治疗方式如，CPFA用于sepsis，以及以细胞为基础的血

液吸附治疗肝病，还有新的MARS，等等，为多脏器问题提供了更广阔的治疗平台。

从renal replacement 到multi-organ support，单一的器官功能替代到多器官支持，适应证得到扩大。