盆底解剖

第一节盆部骨盆pelvis以界线（骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节和耻骨联合上缘的连线）分为上方的大骨盆和下方的小骨盆。

大骨盆参与腹腔的组成，已述于前。

盆部系指界线以下的小骨盆部分，它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界线围成，下口封以盆膈。

盆膈以下的软组织称为会阴。

一、盆壁、盆筋膜和盆膈盆壁pelvic wall 由小骨盆、附着在骨盆内面的肌及其筋膜所组成。

其中小骨盆在上册第三章已叙述。

盆腔的底为盆膈。

1．骨盆肌骨盆肌为附着于盆壁内面的肌（图9-1），有闭孔内肌和梨状肌。

闭孔内肌obturator internus位于盆腔侧壁，起自闭孔膜内面及其邻近骨面，经从骨小孔出盆腔，止于股骨转子窝。

它的前上缘及其筋膜参与闭膜管的围成。

梨新诗肌piriformis位于盆腔后壁，起自骶骨盆面外侧部，经坐骨大孔出盆腔，止于股骨大转子。

该肌未能完全封闭坐骨大孔，其上、下缘的空隙分别称梨状肌上、下孔。

此二肌在臀部解剖时已见到。

图9-1 盆壁和盆底肌2．盆膈盆膈pelvic diaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆盖在两肌上、下面的盆膈上、下筋膜组成，又称盆底（图9-2）。

盆膈具有承托盆腔脏器、协助排便、分娩等功能。

图9-2 盆膈（上面观）（一）肛提肌levator ani 为阔肌，两侧连合成漏斗状。

起于耻骨联合的盆面、盆筋膜腱弓（肛提肌腱弓）和坐骨棘的盆面。

肌纤维向后内方，在中线处与对侧肌纤维会合止于会阴中心腱、肛尾韧带和尾骨尖。

在会阴中心腱前方，两侧前份的肌纤维围成盆膈裂孔，在男性有尿道、在女性有尿道和阴道通过。

根据肌纤维的起止和排列，肛提肌自前向后又可分为耻骨阴道肌（女性）或前列腺提肌（男性）、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌等四部。

女性的耻骨阴道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levator prostatae均起自耻骨联合及肛提肌腱弓前份，耻骨阴道肌的肌纤维沿尿道、阴道的两侧行走，并与尿道、阴道的肌纤维交织，有协助缩小阴道口的作用。

前列腺提肌的肌纤维经前列腺两侧止于会阴中心腱，有支持前列腺的作用。

耻骨直肠肌puborectalis起于耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纤维行向后内，并与对侧纤维交织构成U形袢，围绕于直肠和肛管交界处的侧方和后方，协助括约肌的肛门。

耻尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份，止于肛尾韧带。

髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面，止于肛尾韧带以及尾骨侧缘。

（二）尾骨肌coccygeus属退化结构，位于肛提肌后上方，骶棘带的前方。

它起于坐骨棘和骶棘韧带，止于尾骨的外侧缘。

3．盆筋膜pelvic fascia根据分布不同，盆筋膜可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜（图9-3）。

（一）盆壁筋膜parietal pelvic fascia是覆盖在盆腔前、后和两侧壁内面以及梨状肌、闭孔内肌表面的筋膜，向下至盆底与盆膈上筋膜相续。

覆盖闭孔内肌的称为闭孔筋膜obturator fascia。

此外还有梨状筋膜和骶前筋膜。

闭孔筋膜上部附着于骨盆入口缘，在此与髂筋膜相延续；中部在耻骨联合后方坐骨棘之间增厚形成盆筋膜腱弓tendinous arch of pelvic fascia（肛提肌腱弓），为肛提肌的起点之一；下部为坐骨直肠窝的外侧壁。

骶前筋膜位于骶骨前面，向上附于第3、4骶椎，向下与直肠筋膜相续。

（二）盆脏筋膜visceral pelvic fascia是包绕在盆腔脏器和血管、神经周围的结缔组织的总称，其中包绕在脏器周围的叫脏器筋膜，它们形成囊或鞘，包绕在一些容积经常变化的器官（如膀胱、直肠）周围的筋膜比较薄而疏松，而包绕在体积较恒定的器官（如前列腺）周围者则坚韧厚实。

盆脏筋膜在有些局部增厚，附着于邻近的骨面，叫做韧带，它们起着支持和固定脏器位置的作用，重要的有男性的耻骨前列腺韧带，女性的耻骨膀胱韧带、子宫骶韧带等。

有些韧带内含有少许平滑肌纤维；有些韧带中有进出脏器的血管、神经穿行（又称血管神经鞘），重要的有膀胱侧韧带、直肠侧韧带、子宫主韧带等，有的学者将之称为器官旁组织，如子宫旁组织、直肠旁组织等。

此外，在器官与器官之间有额状位的结缔组织隔；上连腹膜盆腔陷凹的底,下达盆膈上筋膜，两侧附于盆腔侧壁的盆壁筋膜。

男性位于直肠与膀胱之间称直肠膀胱膈；女性位于直肠与阴道之间，称直肠阴道隔，一般认为它们是腹膜直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹的凹底两层腹膜愈合的遗迹。

图9-3 盆筋膜（男、女盆腔额状断面）（三）盆筋膜间隙盆壁筋膜与盆脏筋膜之间形成许多筋膜间隙（图9-4）。

间隙内有大量疏松结缔组织和脂肪，有利于盆腔脏器的容积变化。

在临床上较为重要的有：图9-4 盆脏筋膜（1）耻骨后隙retropubic space位于耻骨联合与膀胱之间，又称膀胱前隙。

间隙向上前腹壁的腹膜外组织相延续，因此临床上常将该间隙作为膀胱、前列腺和剖腹产的腹膜外手术入路。

若膀胱前壁或男性尿道前列腺损伤，外渗的尿液可经此间隙向腹壁的腹膜外组织蔓延。

（2）直肠旁间隙perirectal space位于盆底腹膜与盆膈之间，直肠筋膜的周围。

此间隙被直肠侧韧带（此韧带由直肠下动、静脉及周围结缔组织构成）分为前、后两部：前部称直肠前隙或骨盆直肠间隙，它的前方为直肠膀胱隔（男）或直肠阴道隔（女），后方为直肠和直肠侧韧带；后部为直肠后隙，位于直肠侧韧带与骶骨之间，此间隙向上直接与腹膜后隙相通，故临床上常将气体注入该间隙作腹膜后隙的充气造影。

二、盆腹膜腔盆腹膜腔（图9-5）是腹膜腔向盆内延伸的部分。

腹膜自腹前壁向下在骨盆入口处转向后，在男性覆盖膀胱上壁、侧壁和膀胱底的上部以及输精管壶腹和精囊腺后上部，继而反折向后上至直肠，其间形成直肠膀胱陷凹rectovesical pouch 。

在女性腹膜覆盖膀胱上壁、侧壁和底的上部，然后反折到子宫体前面，并覆盖子宫底、体面的后面，直达阴道后壁上部，继而反折到直肠，在子宫的前、后分别形成膀胱子宫陷凹vesicouterine pouch和直肠子宫陷凹rectouterine pouch。

覆盖子宫前、后壁的腹膜在子宫两侧会合形成双层腹膜结构，附着于骨盆侧壁，叫做子宫阔韧带。

直肠中段仅前面有腹膜复盖，而直肠上段的前面与侧面均有腹膜复盖。

图9-5 男女骨盆矢状切面（示腹膜与脏器关系）男性的直肠膀胱凹的凹底距离肛门约7.5厘米。

女性的直肠子宫陷凹较膀胱子宫陷凹深,侧壁由直肠子宫襞围成，陷凹底四散离肛门约5.5厘米。

在直立、坐或半卧时，男性的直肠膀胱陷凹或女性的直肠子宫陷凹为腹膜腔的最低位，腹膜腔的液体易在这里积存。

一般认为此部腹膜面积小，吸收性能差，临床上引流该处的积液较为方便（男性可经直肠前壁穿刺，女性可经阴道后穹穿刺），故腹膜腔有炎症或炎症性腹膜腔手术后，病人常采用半卧位。

三、盆部的血管、淋巴回流和神经1．盆部的动脉盆部的动脉供应除主要来自髂内动脉外，还有直肠上动脉、骶中动脉和卵巢动脉（女）。

（一）髂内动脉internal iliac artery自髂总动脉分出，在骨盆后外侧壁下行，分为前、后两干，后干为壁支，而前干除发出壁支外还发出脏支（图9-6）。

图9-6 盆腔内的动脉壁支：（1）髂腰动脉iliolumbar artery有1-2支，向外上进入腰大肌的深面，分支营养髂腰肌、腰方肌等。

（2）骶外侧动脉lateral sacral artery沿骶前孔前内侧下行，营养梨状肌、尾骨肌、肛提肌等。

（3）臀上动脉superior gluteal artery经腰骶干和第1骶神经前支间穿梨状肌上孔出盆腔，营养臀部肌肉。

（4）臀下动脉inferior giuteal artery经第1和第2骶神经前支间穿梨状肌下孔出盆，营养臀部肌肉和髋关节等。

（5）闭孔动脉obturator artery沿骨盆侧壁向前下，穿闭膜管入股部，营养大腿内收肌群、髋关节等。

闭孔动脉在穿闭膜管前发出一细小的耻骨支与腹壁下动脉的耻骨支吻合。

有时闭孔动脉本干发育不良或缺如，则由腹壁下动脉或髂外动脉发出粗大的耻骨支替代，形成所谓“异常闭孔动脉”，行经股环的内侧或外侧，在股疝手术时应予注意。

脏支：（1）膀胱上动脉superior vesical artery1-2，支自脐动脉根部，营养膀胱上部。

脐动脉为髂内动脉前干的延续，向内上方沿腹前壁内面至脐。

出生后其远侧部闭锁形成脐内侧韧带。

（2）膀胱下动脉inferior vesical artery有时与阴部内动脉共干，沿盆腔侧壁向后下行，营养膀胱下部、精囊腺、前列腺等。

（3）直肠下动脉 inferior rectal artery常起自阴部内动脉或臀下动脉，营养直肠下段。

（4）阴部内动脉internal pudendal artery可与臀下动脉共干，经梨状肌下孔出盆腔，再经坐骨小孔入坐骨直肠窝，发支营养会阴区结构。

（5）子宫动脉uterine artery见于女性，沿盆腔侧壁行向下内营养子宫、阴道等（图9-8、9-17）。

（二）直肠上动脉superior rectal artery为肠系膜下动脉分支，经乙状结肠系膜根部入盆腔，分支营养直肠上部。

（三）骶中动脉mediansacral artery起自腹主动脉分叉处，在骶骨盆面正中下行，营养邻近结构。

（四）卵巢动脉oval artery发自腹主动脉，先后跨过输尿管和髂外血管入盆，经卵巢悬韧带和卵巢系膜进入卵巢，有侧支与子宫动脉的分支吻合。

2．盆部的静脉盆部的静脉均与同名动脉伴行，多数注入髂内静脉，但骶中静脉和直肠上静脉分别注入髂总静脉和肠系膜下静脉，卵巢静脉右侧者注入下腔静脉，左侧者注入左肾静脉。

髂内静脉internal iliac vein始于坐骨大也上部，在髂内动脉后内方上行，收集同名动脉供应区的静脉血，在骶髂关节前方上部与髂外静脉形成髂总静脉（图9-7）。

图9-7 男性盆腔矢状切面（示盆腔的静脉与淋巴结）盆腔脏器的静脉回流静脉首先在脏器下部两侧广泛吻合，形成静脉丛，如膀胱静脉丛、前列腺静脉丛或阴道静脉丛、子宫静脉丛、直肠静脉丛等，然后由静脉丛汇合成相应的静脉，再注入髂内静脉。

此外骶外侧静脉和骶中静脉的属支间也有广泛吻合，形成骶静脉丛，位于骶前筋膜与骶骨之间。

这些静脉丛之间吻合丰富，瓣膜甚少或缺如，并可经骶静脉丛向上与椎静脉丛吻合，所以盆内恶性肿瘤如前列腺癌可经静脉径路向椎骨转移，在直肠、肛管手术时也应注意勿损伤骶前筋膜，否则造成骶静脉丛的损伤则产生难以处理的出血。

3．盆部的淋巴回流收集盆部淋巴的淋巴结群可分为壁淋巴结和脏淋巴结。

（一）壁淋巴结有髂外淋巴结、髂内淋巴结和髂总淋巴结（图9-7）。

（1）髂外淋巴结external iliac lymphnodes沿髂外动脉排列，收集腹股沟深、浅淋巴结的输出管，盆壁和部分盆腔脏器如膀胱、前列腺或子宫颈和阴道上段的淋巴管。