从龙法名家案析--小青龙汤药后诸证治疗方法探讨

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从龙法名家案析--小青龙汤药后诸证治疗方法探讨

更新日期：2009-04-17 点击：

安丙辰张德勇国万春

提要经方小青龙汤主治寒饮咳喘，为辛温峻剂，服用以后容易产生变证，对于小青龙汤药后诸证的治疗方法，统称之为从龙法。本法名家论述颇多，现举4位大家病案4则分析其治疗方法，可知治疗小青龙汤药后诸证应辨证论治。余邪为患可用张仲景之姜辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪；正气不足则用张锡纯之“补药”和刘渡舟之“人参养荣汤”益其正气；若两者交互为患则用叶天士之早服壮水源之剂，晚服威喜丸，使邪退正复，而病解。

关键词小青龙汤；辛温峻剂；从龙法；药后诸证

分类号：R 242 文献标识码：A 文章编号：1007-5615(2000)01-0008-03

“小青龙汤是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方”［1］“疗效卓著，屡用屡效。但此方辛温峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止”［1］。若用之不当，会产生多种变证，应当加以注意。

小青龙汤在《金匮要略》中用于治疗寒饮咳喘的实证，所以药物组成以辛散温化为主。但临床常见之寒饮咳喘证多见于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性发作期，多是实中挟虚之证，所以应用小青龙汤后，负作用更为明显，使病情更趋复杂。对此不少医家都有所论述，其中最为突出者，当推近代名医张锡纯，其自拟从龙汤，以治疗小青龙汤药后之证。在此，笔者仿张锡纯之义，将临床上用于治疗小青龙汤药后诸证的方法称为从龙法。现摘录4位名家(张仲景、叶天士、张锡纯、刘渡舟)的小青龙汤医案4则，分析其从龙法，分别介绍如下。

1 张仲景之从龙法

医圣张仲景不仅创立了小青龙汤，而且对于小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。其在《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》中，采取病案的形式详细论述了体虚支饮咳嗽服用小青龙汤后的变化及其相应的治疗方法。原文如下：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”［2］

释义：其人下焦阳虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，这种病情，虽寒饮在上，但不能仅用温散之剂，必须兼顾下焦。方为虚实两全之策。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但冲脉之气亦随之而上逆，当此之时，宜急予敛气平冲之剂。服桂苓五味甘草汤后，冲气已平而支饮又作，出现了咳满，所以用苓甘五味姜辛汤治疗支饮复发。服药后咳满已止，干姜、细辛的功效已发挥出来，病情好转。但也有服药后见口渴、冲气复发的情况，是因为姜、辛，温热，转从燥化，动其冲气所致，此种变化自当用苓桂味甘汤以治之。另一种变化是由于饮邪上逆，而非下焦冲气，所以出现呕吐的症状，应加半夏以去水止呕，服药后水去呕止是里气转和的表现，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方中加杏仁一味继续清除余邪，兼以宣利肺气，气化则饮消，形肿亦随减。单就形肿一证而言，本应加麻黄发汗消肿，但麻黄耗伤阳气，会产生厥逆的变化，所以不能加入。如果水饮挟热，则应在温化蠲饮方中加大黄一味，

苦寒泄热。

《金匮要略》本段内容论述了小青龙汤药后所出现的5种变化：冲气上逆，支饮复作，饮气上逆，水去形肿，水饮挟热以及相应的从龙法，提示我们在治疗小青龙汤药后诸证时要辨证论治，支饮未解，必用干姜、细辛等温热药物，而支饮已解，则用苓桂剂加减以适应病情的变化。

2 叶天士之从龙法

一代宗师叶天士毕生著述较少，但在其遗留的大量医案中对从龙法的论述也相当精辟。《叶天士医案大全。临证指南医案》之卷四，喘门、肾气不纳候，徐氏医案如此论述：“色痿腠疏，阳虚体质。平昔喜进膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……医用皂荚搜攒，肺伤气泄，喷嚏不已，而沉锢胶浊，仍处胸背募俞之间。……独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓，得宣通之义。夫太阳但开，所欠温补阳明一段功夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因，在肺为实，在肾为虚。此病细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以熄内风为主，而胸次清阳少旋，浊痰阻气防食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂常守，调理百日图功。至于接应事务，自宜节省，勿在药理中也。

熟地砂仁制、萸肉、龟甲心、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石

蜜丸，早服。卧时另服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡)，竹沥、姜汁泛丸。”［3］

释义：病人素体阳虚，平素喜进膏梁，日久脾胃失运而酿生痰湿，医误治以皂荚等峻剂，使肺气更伤，肌体气化功能更差，痰饮复聚而为患，当此之时应当用小青龙汤开太阳之表，然后再培补阳明，取气化则饮消之义，使本病暂时缓解。病情缓解后应当根据喘病上实下虚的病机，采用早晨服壮水源以消内风之剂，卧时服清肃上中二焦之威喜丸的治疗方法。

叶天士之从龙法，分时服用不同功效的药物，值得我们临证时仔细体会，早晨阳气方盛，痰饮为阴邪，不易为患，所以壮水源以熄内风。至晚阳气归藏，痰饮之邪易泛而成灾，所以清肃上中二焦，使痰饮去而正安，早晚异服，相辅相成，正复邪退而病解。

3 张锡纯之从龙法

近代名医张锡纯对小青龙汤的应用可谓是出神入化，小青龙汤的加减变化不仅增强了小青龙汤的功效，而且有效地防止了小青龙汤伐阴动阳的弊端，并且自拟从龙汤，用于“治外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈或愈而复发者”。［4］

从龙汤组成为：“龙骨(不用煅)一两捣，牡蛎(不用煅)一两捣，生杭芍五钱，清半夏三钱，苏子(炒捣)四钱，牛蒡子(炒捣)四钱。热者，酌加生石膏数钱至一两。”

方后释龙骨、牡蛎合用“为治痰之神品”。可见本方张锡纯是为祛痰而设，是用来治疗小青龙汤药后余邪未尽之剂，所以张锡纯“凡遇此等证，服小青龙汤一、二剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈”［4］。