谵妄诊断与治疗

• 许多领域，目前的研究证据不足，这限制了我们的推荐，所以高 质量，充分随机的临床研究仍然是谵妄领域的重要优先事项
讨论-生物标志物
• 生物标志物可能在谵妄的诊断、危险分层、严重程度监测扮演越来越重要 角色，并且有助于谵妄机制的理解。
• 炎症因子被认为在谵妄机制中扮演重要角色，但临床研究结果并不总是一 致，也不适合临床应用
结果—预防
多模式的非药物治疗对需要长期看护的患者及肿瘤终 末期患者 的谵妄预防效果不明显
Gagnon P, et al. Psychooncology. 2012;21(2):187-194
结果—预防 药物预防
结果—预防
手术患者谵妄预防
严格的血糖控制可能增加谵妄风险
Saager L, et al. Anesthesiology.2015;122(6):1214-1223
性病 变
退行
性病 变
标志物
神经
2、目前尚无标志物用 于临床谵妄的诊断与检 测
递质
病变
结果—评估
脑电监测
1、脑电图主要用于谵妄与癫痫、精神疾病鉴别 2、术中BIS指导的麻醉策略，可降低谵妄发生率
结果—预防及治疗
2013PAD指南
预防
治疗
结果—预防
定位定向 益处的活动 充分液体 早期活动 营养支持 视听觉 改善睡眠 预防感染 疼痛管理 氧疗方案 精神药物管理
结果—预防
手术患者谵妄预防
输血维持血色素10g以上并不能改善谵妄
Gruber-Baldini AL, et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(8):1286-1295
结果—预防
手术患者谵妄预防
BIS指导的麻醉策略可能降低谵妄发生率
结果—治疗
非药物治疗
• 1、家庭护理：改善患者满意度及降低再住院率
• 2、参考标准从单个医师的临床判断到以患 者、护士、家属及临床病例信息为基础的 综合评估
更多的标准化将提高交 叉验证的能力，并直接 比较不同的筛选工具
• 3、每种诊断工具的敏感性与特异性随其参 考标准而异
结果—评估
生物标志物
炎症 反应 神经 代谢
1、炎症因子中白介素 及C反应蛋白与谵妄的 相关性研究较多
结果—预防
荟萃分析显示：多模式的非药物预防可显著降低谵妄发生率
Martinez F, Tobar C, Hill N. Age Ageing. 2015;44(2):196-204.
结果—预防
荟萃分析显示：多模式的非药物预防在缩短谵妄持 续时间方面显得不够强大
Siddiqi N, et al. Syst Rev. 2016;3:CD005563
预防并发症：保护气 道，预防窒息，容量 管理，营养支持，预 防压疮，DVT，尿路 感染 非药物策略：早期活动， 避免束缚，家庭陪护， 定位定向定时，认知刺 激，保证视听辅助装置， 足够液体和营养，维持 睡眠觉醒周期 药物策略： 躁动处理：药物从小 剂量开始。 睡眠觉醒周期管理
对诱因进行 评估及治疗
尿常规，肝功能，甲状腺功能，
提供光纤、标志、日历、时钟 使患者适应时间、地点、周围的人及其角色 定期认知刺激及家属亲友探视 鼓励患者饮水，必要时静脉营养 对心衰、肾衰患者液体合理管理 术后早期活动，定期走动，随时保持附近有 助行工具（拐杖），鼓励所有患者积极活动 依据指南及营养师建议营养支持，安装假牙 确保视听觉及视听辅助工具正常 避免睡眠期间的医疗及护理活动，医疗计划 避免干扰睡眠，夜间减少噪音 寻找及控制感染，避免不必要导尿 对疼痛监测及管理，尤其是交流障碍的患者 评估缺氧及氧饱和度 核对药物的种类及数量
结果—评估
CAM-S
CAM-S(CAM-Severity Scale)：对谵妄相关临床结局具有高度相关性
Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 2014;160(8):526-533
结果—评估
CAM-S
CAM-S(CAM-Severity Scale)：对谵妄相关临床结局具有高度相关性
• 跨实验室化验平台的标准化及不同人群的验证，有助于生物标志物进入临 床实践
讨论-展望
• 下一步治疗创新方向：识别病理生理指标、加强认知保护、提供神 经保护、改善睡眠，并且使用多种方法组合，从而打破谵妄标志物 脑功能障碍升级周期。
结论
• 近5年新出现的谵妄筛查工具，可以提高对谵妄的认识及危险 分层
• 2、住院患者：改善患者功能并且缩短住院时间
Boockvar KS, Teresi JA, Inouye SK. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5): 1108-1113.
结果—治疗
药物治疗
讨论-谵妄管理
动态评估 病史（酒精及药物史） 查体，什么体征，寻找 可能的感染及代谢异常， 药物危害最小化：低度 危害的药品代替，使用 最低有效剂量
想法不合逻辑，偏离目 标，异常分散
wk.baidu.com
任何表现：嗜睡、 木僵、昏迷、异 常警觉
3D-CAM评分敏感性为95%，特异性为94%
结果—诊断
4-AT评分敏感性为89.7%，特异性为84.1%
结果-诊断
其他方法
sensitivity （％）
Nu-DESC mRASS
specificity （％） 80
limitations
Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 2014;160(8):526-533
结果—评估
其他评估手段
MDAS(Memorial Delirium Assessment Scale ):主要设计用于临床干预研究，评 估项目包括觉醒障碍、意识水平、认知 功能、精神活动。
结果—评估
诊断、预防、治 疗
随机对照研 究
老年患者
引言
结果-诊断
结果-诊断
CAM的敏感性为94%-100%，特异性为90%-95%
结果—诊断
CAM
基线精神状态
病史信息采集
其他特征：睡眠-觉醒周期改变，知觉障碍，妄想， 不适当或不安全的行为以及情绪不稳定。
精神状态的急 性改变
认知筛查测试
结果—诊断
自述混乱、定时定向 障碍、幻觉，或表现 意识、注意力、言语 波动 不能配合访视或者分心 颠三倒四
讨论-诊断
• 1、CAM-S、3D-CAM、4AT作为新的工具，提高谵妄的识别。 • CAM-S评分总和，反应谵妄持续时间和强度，与临床结果最相关
• 2、访谈与图表相结合，完全捕捉谵妄发作，提高诊断率
• 3、脑电监测及脑电双频率监测指导麻醉深度，降低谵妄风险
讨论-防治
• 1、目前多模式非药物预防仍然是谵妄管理的基石，而通过 志愿者及助手，可以降低其实施的成本，增加其可行性。
高估了活动亢进型谵妄， 遗漏活动减少型谵妄 依赖患者精神状态的下 降，例如镇静或抑郁状 态
72 64 -70
结果—评估
DRS-R-98
DRS-R-98（Delirium Rating Scale–Revised-98 ）涵盖语言、思维 过程、运动症状及认知
Trzepacz PT，et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13(2):229-242
• 2、尽管安全高效的抗谵妄药物尚未确定，精神药物仍然广 泛的用于躁动及高风险的患者，这可能导致不良反应增加 及长期预后变差。
• 3、减少精神药物使用，专注于非药物管理，可能改善谵妄 护理及预后
讨论—不足
• 本次仅纳入了最近6年的研究，而最近的系统综述都纳入额外多年 的研究证据
• 本次研究仅纳入英文出版的研究
老年患者谵妄的诊断及治疗进展
汇报人：王殊 2018-02-06
引言
法及总 治结 疗最 谵新 妄诊 方断 展突 出 最 新 进 究强 的调 关进 键一 点步 研
1
2
3
引言
谵妄或意识 混乱
Ovid MEDLINE, Embase, the Cochrane Library （2011.12016.12)
诊断最大化—图表与访谈相结合
图表法：由专业医师依据谵妄特征提供，临床医师或护理完成图表，专业医师依据图 表评估谵妄，该方法显示74％的灵敏度和83％的特异性。
Saczynski JS, et al. J Am Geriatr Soc. 2014;62(3):518-524.
结果—评估
诊断精确化
• 1、谵妄的诊断缺乏统一的临床参考标准
• 影像及生物标志物的研究，可以加强临床风险分层和诊断
• 药物防治仍然存在争议，而非药物防治是谵妄防治的基石