冠脉微血管病变

冠脉微血管病变

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临床诊断中，众多疑似冠心病的患者经检查并未发现冠状动脉有病变,后经研究认为，冠状动脉微血管功能障碍也可造成心肌缺血。冠状动脉微血管病变（CMVO）是在多重致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血的临床综合征。第十一届钱江国际心血管病会议上，来自解放军第一一七医院的朱志军教授对冠状动脉微血管病变对冠心病防治的重要性进行了详细阐述。

一、冠状动脉微血管病变对患者影响严重

冠状动脉微循环功能障碍主要是由冠状动脉的结构或功能改变引起的。冠状动脉结构改变指的是血管壁增厚，而冠状动脉功能改变指的是血管舒张功能受损或收缩功能增强。

此外，血管外机制如外部挤压、组织水肿及心脏舒张时间减少也会成为诱因。2012年一项试验研究对400,000多例疑为冠状动脉疾病（CAD）的患者进行了冠脉造影检查，37.6％的患者冠脉造影显示为冠脉大血管病变，62.4％的患者未见异常，但出现心绞痛症状的患者却占总人数的70％，所以医学上应对冠状微血管病变给予足够的重视。

冠状动脉微血管是心肌氧供的核心，正常的微血管状态决定了心肌再灌注是否有效，当心外膜血管重建时，只有不存在微循环障碍，心肌阻滞才能得到充分再灌注。2013年欧洲心脏病学会（ESC）发表的《稳定性冠状动脉疾病管理指南》中明确指出，稳定性冠心病的发病机制包括斑块相关心外膜动脉阻塞、正常或斑块病变血管痉挛、微血管病变、先前心梗或心肌病引发的左室功能不全。

二、冠状动脉微血管病变的影响因素

1973年Kemp提出微血管性心绞痛（又称X综合征）的概念，患者有心绞痛症状，运动试验ST段压低，冠脉造影显示正常，多见于围绝经期妇女并与精神心理疾病强相关。本病征主要由微血管病变、雌激素缺乏或心脏“痛域”减低造成。

高血糖也可导致心脏微血管病变，这些病变会使心肌结构异常，造成左室肥厚（LVH）及心室收缩和舒张功能紊乱。我国住院CAD患者半数合并糖尿病，其中糖尿病患病率为52.9％，糖调节受损患病率为24.0％，糖代谢异常总患病率为76.9％。《糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病诊疗指南》指出：糖尿病与CVD相关性高、糖尿病合并CVD死亡率高、糖尿病合并CVD起病早。冠状动脉疾病在糖尿病患者中往往处于静息状态，超过60％的心肌梗死（MI）可无症状，仅由ECG筛选诊断。2型糖尿病患者常表现为无症状心肌缺血（SMI），可通过心电图负荷试验、心肌核素扫描或负荷超声心动图检测。20％～35％具有其他危险因素的DM患者有SMI，35％～70％的SMI患者血管造影示冠脉狭窄病变。急性心梗后，既往DM患者和新诊断DM 患者的冠脉血流储备显著低于糖代谢正常患者。

性别差异对冠心病发生率有一定影响，女性冠心病（多见冠状动脉血管反应异常、微血管功能异常，多见侵蚀性斑块、末梢微血管栓塞）死亡人数高于男性。此外，精神压力也会导致心肌缺血。

三、术后冠状动脉微血管阻塞

PCI围手术期风险与微循环障碍密切相关，正常的微血管状态才可使心肌再灌注治疗有效。当PCI术后出现TIMI血流分级0～2级、PCI 术后TMPG 0～2级、术后90 min心电图ST段抬高幅度的回降＜50％或出院前SPECT显示心肌局部无灌注区，MRI显像显示钆剂首次通过灌注缺损或钆延迟显像增强的情况时，代表存在CMVO。冠状动脉急诊介入术后出现CMVO时，若CAD血栓负荷较重，可使用血栓抽吸术，在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置以减少CMVO的发生。此外可采取药物治疗、缺血预适应、后适应或远隔缺血预适应改善心肌灌注。

四、冠状动脉微血管病的防治

生活方式的改变是疾病防治的基石，心脏康复训练可以提高患者的运动耐受能力并改善症状，其中运动锻炼在心肌康复中起着重要作用，同样也使阻力血管对腺苷舒张作用的敏感性增加，减轻乙酰胆碱的异常血管收缩作用，提高患者的管状血管的内皮功能。

非药物治疗也可对冠脉微血管病进行治疗。增强型体外反搏治疗、异常心脏伤害感知治疗及认知行为疗法等，都会为患者带来福祉。

药物防治方面，基础药物如抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、受体拮抗剂及其他类如黄嘌呤衍生物、前列地尔、山莨菪碱等都可以对冠脉微血管病变进行防治，从而有效改善心肌灌注。

总结

冠脉微血管病变是冠心病的重要组成部分，临床上广泛存在，对于多种冠脉微循环病变的防治工作不容忽视。

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