胸腔积液鉴别诊断PPT课件
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观察（脓性、恶臭） 细胞学阳性 LE 细胞阳性 抗酸杆菌阳性，ADA>40-60U/L 高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH<6.0）、食物残渣 甘油三酯（>110mg/dl）、脂蛋白电泳见乳糜微粒 血球压积>0.5 肌酐（>1） 蛋白（<1g/dl）、糖（300-400mg/dl） 外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖>1 =CSF
3.暗区与胸壁距离增宽， 提示胸膜肥厚。
CT表现
肺外周与胸壁平行的 弧形、新月形、半月 形影，密度均匀，呈 液性密度。
胸腔穿刺
胸水常规
一、常规检查： 1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重
结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红 血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于 肿瘤，结核和肺栓塞 脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌。 阿米巴肝脓肿：巧克力色 乳糜胸液：乳白色 曲霉菌感染积液：黑色
大量积液可见气管 和纵隔偏向健侧
第四肋以下： 少量 第二---四肋： 中等量 第二肋以上： 大量
包裹性积液边缘光滑饱 满，不随体位而变动。
B超
1.能诊断100ml的少量胸腔 积液。 2. B超上显示为透声良好 的液性暗区。如透声差 ，有光斑、光点出现， 提示液体中有沉淀物， 局部有纤维化或机化；
pH＜7.30 SLE及恶性胸水时pH ＞ 7.35 2.蛋白质 漏出液小于30g/L，白蛋白为主，比值小于0.5，Rivalta试
验（-） 渗出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta试验（+）
胸水常规
3.葡萄糖 正常与血糖相近 漏出液常正常（＞3.35mmol/L） 恶性胸水也常正常 RA、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水可见降低，其中
壁层胸膜 （体循环毛细血管）
高压 体循环 静水压 30 cmH2O
35 cmH2O
胶体渗透压 34cmH2O 26cmH2O
35-26=9cmH2O
胸膜腔
-5 cmH2O 腔内负压
+8cmH2O 胶体渗透压
脏层胸膜 （体循环、肺循环毛
细血管）
肺循环 低压 静水压 11 cmH2O
16 cmH2O
胶体渗透压34 cmH2O
示恶性或非结核性 2.乳酸脱氢酶（LDH） 判断渗出液还是漏出液 脓胸或恶性胸水常显著增高 3.其他 肺癌（SCLC）可见NSE升高 结核性胸水可见ACE明显升高（ ≥ 25U/L） 溶菌酶活性：结核性胸水＞80，恶性胸水＜65
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸水常规
四、癌胚抗原（CEA） 可作为良恶性的诊断指标 CEA＞10-15或比值＞1常提示恶性，＞20且比值＞1诊
胸水常规
透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌 有关
凝固性：与蛋白含量有关 漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、
比重＜1.016-1.018 渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018
胸水常规
2.细胞计数与分类
正常有少量间皮细胞或淋巴细胞 炎症时可见增生与退化的间皮细胞 漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮
区别漏出液和渗出液？
两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综
合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征； 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、
结缔组织病、胰腺炎等。
26cmH2O
26-16=10cmH2O
机制
渗出因素
积液
再吸收因素
影响有效滤过压 的因素：
1.毛细血管静水压 2. 胸膜腔内负压 3. 胸膜腔内胶体渗 透压
4.毛细血管胶体渗 透压
临床表现
基础疾病
胸腔积液
1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明 显。
2、胸痛。 3、咳嗽、咳痰。 4、其他：发热、心悸等。
胸腔积液鉴别诊断
概述
• 正常情况下，胸膜壁层和脏层之间 有微量液体，使两侧胸膜保持润滑 ，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积 液不断产生，又不断吸收，处于动 态平衡。
• 正常胸腔液5-15ml。 • 24小时500-1000ml液体 动态平衡 • 任何病理因素使其产生加速和吸收
减少时，就会形成胸腔积液（ pleuraleffusion ）。
细胞为主 渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主 中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织
病 恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%
胸水常规
二、生化检查
1.pH 结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、RA、血胸和脓胸时
脓胸与RA可低于1.10mmol/L 4.类脂 乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，苏丹Ⅲ染色呈红色，
CHO正常 假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，见于陈旧性结核性
胸水、RA、恶性胸水、肝硬化，TG正常，苏丹Ⅲ染色 阴性
胸水常规
三、酶学测定 1.腺苷脱氨酶（ADA） 一般认为胸水ADA大于45U/L提示结核性，小于45U/L提
积液量不同, 临床表 现不同 病因不同， 其症状有所差别
体征
1.视诊 喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运 动受限、心尖搏动向健侧移动
2.触诊 气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱 或消失
3.叩诊 积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出， 右侧胸腔积液时，心界向左侧移位
断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度 对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值
更高 五、免疫学检查 六、细胞学检查 七、病原学检查
胸水分析可以直接确诊的疾病
疾病 脓胸 恶性胸水 狼疮性胸膜炎 结核性胸膜炎 食管破裂 乳糜胸 血胸 尿胸 腹膜透析 CVP 插管外漏 脑脊液-胸膜漏
诊断性胸水检查
4.听诊 积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。 积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音
辅助检查
胸部X线检查 胸部CT 超声检查（B超） 胸腔穿刺和胸液检查 胸腔镜检查
X 线表现
少量积液(0.3-0.5L)， X线仅见肋膈角变钝
大、中量积液表现 大片致密影，为外 高内低的弧形积液 影；
3.暗区与胸壁距离增宽， 提示胸膜肥厚。
CT表现
肺外周与胸壁平行的 弧形、新月形、半月 形影，密度均匀，呈 液性密度。
胸腔穿刺
胸水常规
一、常规检查： 1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重
结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红 血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于 肿瘤，结核和肺栓塞 脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌。 阿米巴肝脓肿：巧克力色 乳糜胸液：乳白色 曲霉菌感染积液：黑色
大量积液可见气管 和纵隔偏向健侧
第四肋以下： 少量 第二---四肋： 中等量 第二肋以上： 大量
包裹性积液边缘光滑饱 满，不随体位而变动。
B超
1.能诊断100ml的少量胸腔 积液。 2. B超上显示为透声良好 的液性暗区。如透声差 ，有光斑、光点出现， 提示液体中有沉淀物， 局部有纤维化或机化；
pH＜7.30 SLE及恶性胸水时pH ＞ 7.35 2.蛋白质 漏出液小于30g/L，白蛋白为主，比值小于0.5，Rivalta试
验（-） 渗出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta试验（+）
胸水常规
3.葡萄糖 正常与血糖相近 漏出液常正常（＞3.35mmol/L） 恶性胸水也常正常 RA、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水可见降低，其中
壁层胸膜 （体循环毛细血管）
高压 体循环 静水压 30 cmH2O
35 cmH2O
胶体渗透压 34cmH2O 26cmH2O
35-26=9cmH2O
胸膜腔
-5 cmH2O 腔内负压
+8cmH2O 胶体渗透压
脏层胸膜 （体循环、肺循环毛
细血管）
肺循环 低压 静水压 11 cmH2O
16 cmH2O
胶体渗透压34 cmH2O
示恶性或非结核性 2.乳酸脱氢酶（LDH） 判断渗出液还是漏出液 脓胸或恶性胸水常显著增高 3.其他 肺癌（SCLC）可见NSE升高 结核性胸水可见ACE明显升高（ ≥ 25U/L） 溶菌酶活性：结核性胸水＞80，恶性胸水＜65
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸水常规
四、癌胚抗原（CEA） 可作为良恶性的诊断指标 CEA＞10-15或比值＞1常提示恶性，＞20且比值＞1诊
胸水常规
透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌 有关
凝固性：与蛋白含量有关 漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、
比重＜1.016-1.018 渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018
胸水常规
2.细胞计数与分类
正常有少量间皮细胞或淋巴细胞 炎症时可见增生与退化的间皮细胞 漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮
区别漏出液和渗出液？
两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综
合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征； 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、
结缔组织病、胰腺炎等。
26cmH2O
26-16=10cmH2O
机制
渗出因素
积液
再吸收因素
影响有效滤过压 的因素：
1.毛细血管静水压 2. 胸膜腔内负压 3. 胸膜腔内胶体渗 透压
4.毛细血管胶体渗 透压
临床表现
基础疾病
胸腔积液
1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明 显。
2、胸痛。 3、咳嗽、咳痰。 4、其他：发热、心悸等。
胸腔积液鉴别诊断
概述
• 正常情况下，胸膜壁层和脏层之间 有微量液体，使两侧胸膜保持润滑 ，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积 液不断产生，又不断吸收，处于动 态平衡。
• 正常胸腔液5-15ml。 • 24小时500-1000ml液体 动态平衡 • 任何病理因素使其产生加速和吸收
减少时，就会形成胸腔积液（ pleuraleffusion ）。
细胞为主 渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主 中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织
病 恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%
胸水常规
二、生化检查
1.pH 结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、RA、血胸和脓胸时
脓胸与RA可低于1.10mmol/L 4.类脂 乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，苏丹Ⅲ染色呈红色，
CHO正常 假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，见于陈旧性结核性
胸水、RA、恶性胸水、肝硬化，TG正常，苏丹Ⅲ染色 阴性
胸水常规
三、酶学测定 1.腺苷脱氨酶（ADA） 一般认为胸水ADA大于45U/L提示结核性，小于45U/L提
积液量不同, 临床表 现不同 病因不同， 其症状有所差别
体征
1.视诊 喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运 动受限、心尖搏动向健侧移动
2.触诊 气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱 或消失
3.叩诊 积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出， 右侧胸腔积液时，心界向左侧移位
断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度 对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值
更高 五、免疫学检查 六、细胞学检查 七、病原学检查
胸水分析可以直接确诊的疾病
疾病 脓胸 恶性胸水 狼疮性胸膜炎 结核性胸膜炎 食管破裂 乳糜胸 血胸 尿胸 腹膜透析 CVP 插管外漏 脑脊液-胸膜漏
诊断性胸水检查
4.听诊 积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。 积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音
辅助检查
胸部X线检查 胸部CT 超声检查（B超） 胸腔穿刺和胸液检查 胸腔镜检查
X 线表现
少量积液(0.3-0.5L)， X线仅见肋膈角变钝
大、中量积液表现 大片致密影，为外 高内低的弧形积液 影；