5温病常用诊法1-舌诊 --温病学课件(南京中医药大学精品课程)

6、舌体胀大： 兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。 舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心的表现。
二、验齿
验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说:“再温热之病， 看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不 燥胃津，必耗肾液。 ”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾 液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一 定的参考价值。
4、黑苔：
温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发 展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表 现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。 其常见的黑苔有以下几种：
(1)黑苔焦燥起刺质地干涩苍老： 其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津 为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔 发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致 阴液耗竭的危重病证。
（二）辨舌苔 主要观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等。温病舌苔的变化， 主要反映卫分和气分的病变。 1、白苔 白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪，一般见于 温病初起，病变尚轻浅。厚者主里，候气分之邪，多因于湿 热为患。
(1)苔薄白欠润，舌边尖略红 为外感温邪初袭人体，客于卫分的征象。多见于风 温病初起。 风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽、舌色正常， 且恶寒较甚而无汗，与风热表证不同。
(3) 紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床 多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤 瘀血的病人。
此外，舌色淡紫而青滑为阴寒之证，有恶寒、
肢冷、脉微等一列虚寒征象，与温病紫舌属热者
截然不同。 总之，紫舌所反映的病候有虚实之别，焦紫 起刺为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。 紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。至于紫而青滑多 属虚寒，温病中较少见。
(6)白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛： 为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，其病变一般虽仍 在气分，但传变甚快而病多凶险，多见于湿热性质的温 疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮 之不尽，舌质则呈紫绛色。
(7)白苔如碱状： 为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其舌上苔垢 白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。
(8)白砂苔： 又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。 系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象。
(9)白霉苔： 表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状， 或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。 为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象，预后多属不良。 常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生 素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出 现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。
(4)舌苔干黑、舌质淡白无华： 湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量 下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证， 但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但 又因气随血脱而舌质变为淡白无华。
(二)辨舌质 舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌 质由血液荣养，所以舌质与心和营血的关系非常密切， 其变化也较容易反映心及营血的情况。 在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血 动血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌体的色泽、 形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特 别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。
(1)灰燥苔： 多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大 伤之征象。源自文库
(2)灰腻苔：
系温病兼夹痰湿内阻的征象，多伴有胸痞脘闷、 渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等症状。
(3)灰滑苔：
为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、 脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见 此种舌苔。
灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实 及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候 加以辨别。
1、红舌： 多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正 常人红舌色稍深之舌，多为邪热较甚，或渐入营分的标 志，也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时，可见 红舌，但多局限于舌的边尖，或罩在苔垢之下，而热入 营分后，则全舌发红而每无苔垢，二者有所不同。温病 主要的红舌有以下几种：
(1)舌尖红赤起刺： 为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而 出现红绛舌之早期。
(三)辨形态 观察舌体形态的变化，在辨证中具有一定的参考价值。 1、舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，有动风趋势。
2、舌体短缩：系内风扰动，痰浊内阻的征象。
3、舌卷囊缩：指舌体卷曲，兼阴囊陷缩，是病入厥阴的 危险征象。
4、舌体痿软：指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿， 为肝肾阴液将竭的征象。 5、舌斜舌颤：为肝风内动之征象。
温病学多媒体教学课件
— —温病常用诊法
南京中医药大学 温病学教研室 2008.9
温病的诊断方法，不外望、闻、问、切四诊。根据温
病的临床特点，温病中的常用诊法主要是辫舌验齿、辨斑 疹白pei以及辨神色、辨常见脉象、辨常见症状等。正确运 用这些方法，能为温病卫气营血辨证、三焦辨证以及四时 温病诊断的确立，提供客观的依据。例如察舌苔与舌质的
(1)薄黄苔：
苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津 伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。
(2)黄白相兼苔： 指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。 其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔 一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色 为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气 分而非表邪未除的表现。
(2)苔薄白而干，舌边尖红： 比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪 未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。 多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪 较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。
(3)苔白厚而粘腻 多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润 泽，其上多有粘涎附着。 为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温 病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。
(3)苔老黄燥裂：
指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。 多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛， 大便不通或热结旁流等症状。
(4)黄腻苔或黄浊苔：
主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌 苔。
黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热证，为 邪在气分的主要舌苔表现。如薄者邪势尚轻浅；厚者则邪 势较为深重；润者津伤不甚，浊腻者则主湿；干燥者为津 已伤，厚实者主里有燥实。
(4)苔白厚而干燥： 为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气 不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气 不能化液，故舌苔白厚而干。
(5)苔白腻而舌质红绛： 一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病 邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外， 热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象， 同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现 进行鉴别。
(2)舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点： 为心营热毒炽盛之征象。
(3)舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津： 为阴液损伤之象，多由邪热初退而津液未复而致， 且多见于肺胃阴伤者。
(4)舌色淡红而干，其色不荣：
此为红舌中一种特殊的舌象，即比正常舌色 更淡的一种舌色。多为心脾气血不足，气阴两虚 之征象。多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏 虚的病证。
(一)牙齿干燥
为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。所反映 的病理变化有轻重。 1、光燥如石：指齿面干燥，淳形体不枯，仍有光泽。 为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于
温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布
所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转
润。
(1) 纯绛鲜泽: 为热入心包。
(2) 绛而干燥: 为火邪劫营，营阴受损。
(3) 绛而兼有黄白苔: 为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。
(4)绛舌上罩粘腻苔垢: 为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包 而出现神志异常的症状。
(5)绛舌光亮如镜（镜面舌）: 舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的表现。
(2)黑苔干燥或焦枯： 其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛 而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭 的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得 卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火 炽”。
(3)遍舌黑润： 其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰 湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多 伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶 症象。
变化，能了解卫气分与营血分的痛变；又如根据头面肿胀，
或肌肤丹痧等特殊征象的辨别，能确立大头瘟或烂喉痧的 诊断。鉴于治疗的正确与否，往往取决于诊断是否正确， 辩证是否准确，因此掌握温病的常用诊断方法，具有极为 重要的意义。
一、辨舌
辨舌是通过观察舌象的变化，来判断病证的性质。这 是诊断温病的一种非常重要的方法，历来为温病学家所 重视。舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等有许多经络 相通，使舌与全身各脏腑密切联系起来，犹如内脏的一 面镜子。同时，人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象 上反映出来，所以舌的状态对于温病的诊断有重要的作 用。特别是温病的病理变化既迅速又明显，而温病过程 中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情 轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上 反映出来。正如吴坤安所说：“病之经络、脏腑、营卫 气血、表里阴阳 ，必形于舌。”由于温病的发展变化较 快，而舌象对病情的反应较敏感，能较及时地反映病情， 所以舌诊对温病的诊断尤为重要，有“杂病重脉，温病 重舌”之说。当然，这只是相对而言的，在温病过程中， 有时脉象的变化也有特殊重要的诊断价值，所以还应舌 脉互参。
另外，也要注意如素体内热较重者，特别是湿热素盛
者，平时就有黄苔或黄腻苔的表现，应注意辨别。
3、灰苔： 温病过程中的灰苔应辨别其润燥的不同，二者所主 病证各异。如属灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实 热之证，属热盛阴伤；其灰而润滑者，多从白腻苔或黄 腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的 灰苔有以下几种：
(6)舌绛不鲜，干枯而萎: 为肾阴枯涸的征象，病情多危重。
总之，绛舌所反映的病候有虚实之分，纯绛鲜泽及绛 而干燥，均为心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴 津枯竭。同是，还需察其有苔或无苔，兼有黄苔者为邪热 入营而气分之邪未尽，上罩有粘腻苔垢者，则为热在营血 而兼痰湿秽浊之气。
3、紫舌 舌紫较舌绛其色更深且暗。紫舌一般由绛舌发展而 来，所反映的病候更为深重，常为营血热毒极甚的征象。 此外，亦有其他因素而而使舌色变紫的。温病常见的紫 舌有以下几种: (1)焦紫起刺(杨梅舌):舌体紫红而有点状颗粒突起于 舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为热盛动 血或动风的先兆。 (2)紫晦而干(猪肝舌):其色如猪肝，为肝肾阴竭之危 重证候的反映，示预后不良。
综上所述，温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之 别：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热 亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔
嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，
则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。
2、绛舌
绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变 基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如 下几种：
白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白 而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主 湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。 在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较 好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外， 还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟 疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断 预后时应予注意。
2、黄苔： 温病中的黄苔多数是随着病情的发展，从白苔转化 而来，一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。 在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还 应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。 一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则 病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示 湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。